年度自检报告

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1、编号:年度自检报告（曳引驱动电梯）使用单位使用登记编号维保单位呂检日期说明1、本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯》(TSGT7001-2009)制定，适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。2、“自检结果”和“审查结果”栏中填写“V”、“X”和“/”分别表示“符合”、“不符合”和“无此项”，要求测试数据的项目必须填写实测数据。“结论”栏只填写“合格”、“不合格”和(表示无此项)。3、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。4、检验条件应符合《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯》(TSGT7001-2009)的规定。5、维保单位对提供的相关文件、资

2、料的真实性及其与实物的一致性负责。6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，修改无效。8、木报告一式三份，由检验机构、使用单位和FI常维保单位分别保存。年度自检报告基本情况和技术参数设备使用地点使用单位设备编号产品编号安全管理人员规格型号应急救援电话制造单位使用单位代码额定载重屋kg制造日期层站数口站额定速度m/s控制方式□集选□并联□信号□群控□按钮□手柄设备名称□曳引式客梯□无机房客梯□观光电梯□病床电梯□曳引式货梯□无机房货梯□汽车电梯自检结论该电梯按照TSGT5

3、001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》进行了年度自行检查，运行状况良好，各项目符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯》的规定和电梯使用维护说明书的要求，自检合格备注检验：审核：维保单位（盖章）年月日使用单位资料自查表项目文件资料内容1.4使用单位资料B（1）使川登记资料，内容与实物相符（2）安全技术档案，至少包括制造、安装和改造及重大维修规定的文件资料，以及监督检验报告、定期检验报告、H常检査与使用状况记录、日常维护保养记录、年度白行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维

4、修的，制造、安装、改造和重人维修资料如有缺陷，应当山使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）（3）以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急描施和救援预案、电梯钥匙使川管理制度等（4）与取得相应资格单位签订的H常维护保养合同⑸电梯司机（仅对于医院提供患者使用的电梯、直接用于旅游观光的速度大于2.5m/s的乘客电梯，以及采川司机操作的电梯）和安全管理人员的特种设备作业人员证自查纟经审查，本电梯的使用资料完整齐全验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯安全管理人员（签名）：见证材料审查结果使用注册登记表制造资料（制造许可证明文件；整机型式试验证书或报

5、告；产品质量证明文件：各种主要安全部件的型式试验合格证以及限速器和渐进式女全钳的调试证书；机房和井道布置图；电气原理图；女装使用维护说明书）女装资料（女装许可证和女装告知书；沌工方案；沌工过程记录及口检报告；变更设计证明文件；安装质量证明文件）改造或重大维修资料（改造或重大维修许可证和告知帖；改造或重大维修的清单、施工方案、施工过程记录以及自检报告；更换的安全保护装置和主耍部件的合格证和型式试验合格证以及限速器和渐进式安全钳的调试证书：改造后的整梯合格证或重人维修质量证明文件等）监督检验报告和定期检验报告H常检查与使用状况记录；H常维护保养记录；年度自行检查记录或者报告应急救援演习记

6、录；运行故障和事故记录电梯运行筲理规章制度维保合同编号：维保期：年n日〜年n日管理人员证号：电梯司机证号：佶论:,符合TSGT7001-2009《电梯监督检；》的规定。使用单位（盖章）年月日维保单位自检项目表自检项目、内容与要求自检结果结论2机房(机器设备间)及相关设备探2.1通道与通道门C(1)应当在任何情况下均能够女全方便地使用通道。采用梯子作为通道时，必须符合以下条件：①通往机房或者机器设备区间的通道不应当高出楼梯所到平而4m；②梯子必须固定在通道上而不能被移动；③梯子高度超过1.50m时，其与水平方向的夹角应当在65°〜75°Z间，并不易滑动或者翻转；④靠近梯子顶端应当设置把

7、手m(2)通道应当设置永久性电气照明(3)机房•通道门的宽度应当不小于0.60m,高度应当不小于1.80m,并且门不得向房内开启。门上应当装有带钥匙的锁,并H-可以从机房内不用钥匙打开。门外侧应当标明“机房重地，闲人免进”，或者有其它类似警示标志rnj:m宽：m探2.5(1)照明与插座C机房应当设置永久性电气照明；在机房内靠近入口(或多个入口)处的适当高度应当设有一个开关，控制机房照明2.6断错和保护C每台电梯应当具有断相、错相保护功能；电梯运行与相序无关