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1、浅谈ICU人工气道管理之气道湿化读《集束化护理在危重症病人人工气道精细化管理中的应用》后感徐州市传染病医院吴小玲随着医学技术的不断发展，人工气道的建立与使用已广泛应用于临床。一方面，人工气道对危重症患者的抢救和病情康复起到了至关重要的作用；另一方面，人工气道的建立也破坏了呼吸道原有的解剖结构和正常功能，对患者健康造成潜在威胁。做好人工气道的护理管理，能预防患者并发症的发生，减轻对患者的生理创伤和心理影响，使人工气道的治疗效果得以最大程度体现。人工气道的建立破坏了呼吸道的屏障功能,使呼吸道感染的发生率明显增加。目前国内尚无统一的人工气道管理的操作规范
2、或行业标准,临床工作中缺少具有循证基础的人工气道的精细化管理。人工气道的建立使上呼吸道正常的湿化、加温、过滤及咳嗽功能消失,防御功能减弱,肺部感染率也随气道湿化程度的降低而升高.[1]建立人工气道后,对其管理技术水平的高低,直接影响机械通气的治疗效果.而湿化是人工气道管理中的一个极其重要的环节,气道湿化是指应用人工的方法将溶液或水分散成极细的微粒,以增加吸入气体的湿度,达到湿润气道黏膜的目的,稀释痰液,保持黏液纤毛正常运动和廓清功能的一种方法。合理的气道湿化,可起到稀释痰液,使痰液及时排出并保持气道通畅、湿润,有效预防肺部感染的作用。如何根据病人选
3、择合适的湿化装置、温度及湿度,如何评估湿化效果?这些都是人工气道湿化中应解决的问题.近年来,国内外同行针对此类问题进行了大量的研究和讨论,提出了一些新的观点.现就建立人工气道患者的湿化问题作一综述.１气道湿化方式１．１充分的液体入量呼吸道湿化必须以全身不失水为前提[2],如果机体液体入量不足,即使呼吸道进行湿化,呼吸道内的水分也会因进入组织而仍然处于失水状态.因此,机械通气时,液体入量保持在2500-3000ml/d１．２空气的湿化以室温20℃~22℃、湿度60%~70%为宜.若室温过高湿度过低,痰液则干结不易咳出.湿度过低时,可使用加湿器加湿,湿
4、化水一般每日300ml左右.地面经常采用拖地等方式以保证湿润[3]１．３气管套管外口湿纱布覆盖湿化临床传统的作法是用生理盐水湿纱布覆盖气管套管外口,此方法一方面可避免空气尘埃及异物吸入,另一方面也增加了吸入气体的湿度[4].但这种湿化方法远远不能解决气管切开术后呼吸道水分从气管切口处不断丢失的问题[5]１．４间断湿化法间断滴药法是每隔一段时间或吸痰前向气道内一次性滴入湿化液3~5ml,也可以在患者吸气时沿导管管壁滴入,能使患者将湿化液吸入气管深处,从而提高稀释痰液、湿化气道的作用[6]１．５持续湿化法持续湿化法有持续气管内滴药法、电热恒温加湿器湿化
5、法及人工鼻的使用,现较常用的是人工鼻的使用;人工鼻又称热湿交换器,近年来,人工鼻以其高效的加温湿化作用已在欧美国家得到广泛应用[7].根据美国呼吸护理协会加温、加湿的判断标准[8]:适宜加温温度为30~34℃,适宜湿度为80%~90%.印春明等[9]研究结果表明,应用人工鼻可使气道内温度基本保持在29~32℃,相对湿度保持在80%~90%.２气道湿化液的选择气道湿化液包括生理盐水、无菌蒸馏水、25%碳酸氢钠及药物湿化液;其中药物湿化液中生理盐水＋抗菌药物＋糜蛋白酶＋地塞米松是临床上应用较为广泛的一种湿化液;但近年来发现,抗菌药物和免疫抑制剂的长期应
6、用可使机体抵抗力下降,耐药菌株产生增加.糜蛋白酶的长时间使用,还可引起气道黏膜糜烂和溃疡形成[10].翟云中等[11]应用氨溴索＋生理盐水进行雾化吸入,能有效稀释痰液,尤其是深部的痰液,大大的提高了吸痰的有效性.郑素琴[12]观察到,应用生理盐水＋氨溴索＋普米克令舒进行雾化吸入治疗小儿毛细支气管炎,可以使哮鸣音、湿罗音以及咳嗽明显减少或消失.３湿化液的量及速度人工气道每日由呼吸道丢失的水分约为200ml,湿化量应高于丢失量,以250~300ml/d为宜,4~8ml/h,不易过快,以免诱发咳嗽.湿化液的量及速度取决于室温、体温、空气湿度、通气量大小、
7、患者出入量的多少、痰液的量及性质等因素,需要根据患者的情况随时进行调整[13].４气道湿化效果的评估关于如何评价湿化效果,目前无统一标准,也缺少这方面的对比研究,多数根据临床经验来判断.据国内报道[14],根据痰液的性状及粘稠度进行分类:Ⅰ度(稀痰),痰如米汤或白色泡沫样,能轻易咳出,吸痰后玻璃接管内无痰液滞留,Ⅱ度(中度黏痰),痰的外观较Ⅰ度黏稠,需用力才能咳出,吸痰后有少量痰液在玻璃接管内壁滞留;但易被水冲洗干净,Ⅲ度(重度黏痰),痰的外观明显黏稠,常呈黄色并伴有血痂,不易咳出,吸痰时吸痰管因负压过大而塌陷,玻璃接管内壁上滞留大量痰液且不易被水
8、冲洗.总结近年来人工气道湿化方面在临床护理中已有了很大的进展,气道湿化方法各式各样,并各有其优缺点,且随着时间的推移,新方
