治疗CHF的药物1-ym

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1、第二十六章治疗心力衰竭的药物Drugsusedinheartfailure滨州医学院药理学教研室123心力衰竭（heartfailure，HF），又称充血性心力衰（congestiveheartfailure），在静脉回流正常的情况下，由于心排出量绝对或相对减少，而不能满足机体代谢需要所致以循环障碍为主要病理过程的综合症。心脏病变收缩功能障碍心输出量减少CHF负荷过重心功能不全4动脉系统供血不足：心输出量、倦怠、乏力肺淤血：肺水肿，呼吸困难（劳力性、端坐）肝淤血：上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化消化道淤血：食欲、恶心、呕吐肾脏淤血：蛋白尿、肾功能

2、减退静脉系统淤血症状：5第一节CHF的病生学和治疗药物分类一、CHF时心肌功能及结构变化（一）功能变化：力↓、HR↑、前后负荷↑、耗O2↑、心肌收缩与舒张功能障碍。（二）结构变化：心脏重构(cardiacremodeling)心肌细胞肥大、凋亡细胞外基质↑→心肌组织纤维化6二、CHF时神经内分泌变化1、交感神经系统活性↑2、RAAS活性↑3、精氨酸加压素（AVP）分泌↑4、内皮素（ET）↑5、心房利钠肽（ANP）和脑利钠肽（BNP）↑★6、肾上腺髓质素（AM）↑★7三、CHF时β受体信号转导的变化1、β1-R下调2、β1-R与Gs蛋白脱耦联或减敏

3、Gi蛋白数量↑活性↑Gs/Gi比值下降对β1-R激动药的反应性降低3、AC活性↓→cAMP↓→Ca2+↓4、G蛋白耦联受体激酶活性↑8RAAS系统激活交感兴奋CHF负荷过大心肌病变代偿失代偿体循环和肺循环淤血心排出量减少收缩力减弱药物（二）（一）（三）(四)9治疗CHF药物分类：1、RAAS抑制药:ACEI、AT1-R阻断剂和醛固酮拮抗药2、利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米等3、β受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛等4、强心苷类药：地高辛等5、扩血管药：硝普钠、硝酸甘油、哌唑嗪等6、非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等10第二节RAAS抑制药一、ACEI卡托

4、普利依那普利苯那普利作用机制：血管扩张②醛固酮↓③抑制心血管重构心脏前、后负荷降低改善心脏和血管的收缩舒张功能，提高顺应性①血管紧张素Ⅱ↓、缓激肽↑11④血流动力学影响外周阻力↓、CO↑、HR略↓、LVEDP↓肾血流量增加⑤抑制交感活性AngⅡ↓→NE释放↓和交感中枢抑制⑥其他：恢复β受体数目、Gs蛋白↑、AC活性提高、血中儿茶酚胺和AVP含量降低CHF症状改善，运动耐力增加、提高生活质量、降低病死率12【临床应用】对各阶段CHF均有益，延缓病程进展。一线药物轻度CHF：单用治疗中、重度CHF：与利尿药、β受体阻断药、地高辛合用13二、AT1-R

5、阻断剂氯沙坦(losartan)缬沙坦(valsartan)1、作用与ACEI相似2、不引起咳嗽及血管神经性水肿3、与ACEI合用，可提高疗效。14三、抗醛固酮药螺内酯作用机制：1、排钠利尿2、抑制心血管的增殖重构3、NE游离浓度降低，减少NE诱发的冠脉痉挛和心律失常。与ACEI合用，效果更佳15第三节利尿药1、利尿→降低血容量→前负荷降低，改善心功能和减轻水肿2、排钠→外周血管扩张→后负荷降低。3、高效利尿药扩张血管床→减轻肺淤血和降低左室充盈压。16【临床应用】1、轻度CHF：单用噻嗪类2、中、重度CHF：高效或中效合用保钾利尿药3、CHF急

6、性发作，肺水肿或全身严重水肿：静注呋塞米。注意：1、切忌大量使用：明显减少血容量，反射交感N兴奋，肾血流量减少，器官供血不足，心衰恶化。2、低血钾诱发心律失常。17第四节β受体阻断药美托洛尔卡维地洛20世纪70年代中期开始应用大量研究证实，β1受体阻断药若无禁忌证对CHF合用地高辛、ACEI、利尿药能明显改善症状，降低死亡率。CHF治疗常规用药18β受体阻断药治疗CHF的依据是：CHF交感神经活性增高儿茶酚胺浓度过高直接损伤心肌β受体下调对儿茶酚胺的反应降低19【治疗CHF的机制】1、拮抗交感活性①阻断心脏的β1-R→拮抗过多儿茶酚胺对心脏的毒性

7、作用②阻断肾脏的β1-R→RAAS活性↓，防止高浓度AngⅡ对心脏的损害。抑制心肌重构，降低心脏的前后负荷20③上调β受体数目，改善β受体对儿茶酚胺的敏感性④卡维地洛阻断α1受体、抗氧化作用。2、抗心律失常和抗心肌缺血作用【临床应用】主要用于扩张型心肌病和缺血性CHF改善心功能，阻止恶化，减少心律失常和猝死21【注意事项】初期Bp↓，HR↓，充盈压↑，CO↓心功能恶化1、正确选择适应症，（严重心衰禁用）对扩张型心肌病所致CHF疗效最好2、奏效缓慢（3个月）3、宜从小剂量开始4、合用利尿药、ACEI和地高辛22美托洛尔选择阻断β1-R，无内在拟交感

8、活性。卡维地洛阻断β1β2-R和α1-R清除氧自由基，抑制脂质过氧化反应。【禁忌症】严重心衰、窦缓、房室传导阻滞、低血压、支气管哮喘23