护理.不良事件分析与对策

《护理.不良事件分析与对策》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、护理安全与不良事件的报告与分析今天共同探讨几个方面的问题：1、护理安全的定义2、不良事件的定义3、不良事件的分级4、不良事件发生的原因与特点分析5、减少护理不良事件的对策护理安全的定义护理安全是指在实施护理的全过程中，患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理，机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。具体表现为不发生护理不良事件产生护理安全问题的背景护理队伍严重缺编护士人数占国家人口的比例在全世界排名倒数第三护理人才流失严重护理工作过于繁重护士职业没有得到应有的尊重护士面临过大压力工作压力：来自工作量和工作环境、生理和心理生活压力：包括收入、住房

2、、生活方式等方面继续教育压力科研压力晋升压力何谓护理不良事件？是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。目的。规范护理安全（不良）事件与隐患的主动报告，增强风险防范意识，及时发现护理不良事件和安全隐患,使护理管理者及时了解并掌握不良事件，以及时采取干预措施，有效减少恶性事件发生，尽量避免不良后果。报告范围凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。不良事件分级Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，

3、或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。不良事件分级Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实.护理不良事件分级0级：事件在执行前被制止.Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需

4、提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡。护理不良事件上报程序1、一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：立即报告护士长，24-48小时内填报《护理不良事件报告单》上报护理部。2、严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》。报告形式1、口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。2、书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。3、网络报告：知情人员登陆医院内网，填写完成

5、《护理不良事件报告单》电子表格，以电子邮件形式报告。下例情况属于护理不良事件吗？1)口服药错发，但能及时发现，未造成后　果。2)静脉注射：药外漏，面积<5cm；错配，造成药液浪费，但能及时发现，未造成后果。3)留取标本：时间延误，但没影响检验结果。4)病人发生压疮：Ⅰ度压疮。5)执行医嘱：没有及时执行，但能及时发现，未造成后果。下例情况属于护理不良事件吗？1)口服药：错发，造成组织器官可愈性损害。2)静脉注射药：外漏，5cm<面积<10cm；造成病人痛苦，但无严重后果。3)留取标本：溶血，造成病人血液浪费，造成治疗延后。4)病人发生压疮：Ⅱ度压疮。5)执

6、行医嘱：没有及时执行，影响疗效，延长疗程。常见护理不良事件的分类输液相关事件47例43.52%管路滑脱12例11.11%漏执行医嘱给药错误标本采集错误8例7.41%跌倒、坠床3例2.78%分娩意外压疮患者自杀烫伤4例3.70%针刺伤5例4.63其他发生在我们身边的事输液相关事件：包括特殊药物静脉输液外渗、外漏；错加药物、错换液体；查对不严导致液体未输完提前拔针；未掌握药物配伍禁忌，导致在加药或为患者更换液体时发生药液浑浊；管道标识不明显，更换液体时发生混淆。发生在我们身边的事管道滑脱：晨间护理时发现患者床单潮湿，检查发现患者导尿管与引流袋连接处脱落。立即

7、给予消毒、重新连接好，为患者更换床单，并交代好患者注意事项。发生在我们身边的事漏执行医嘱：患者女，因子宫出血待查入院，入院后医嘱给予抗炎、止血药物应用，并给黄体酮20mg肌注，9月3号下午15点核对医嘱发现这项医嘱未能转抄到肌注单，致使9月2号黄体酮未肌注，汇报值班医生后，补抄肌注单，及时与病人沟通，取得谅解。发生在我们身边的事标本采集错误（1）护士在给病人抽血时未认真核对患者床号、姓名等，导致标本采集漏采、错采的发生，引起病人的不满。（2）值班护士某某把血糖条码贴在血常规试管上，导致无法正常化验.发生在我们身边的事违反操作常规：（1）值班护士某某为患者

8、更换微量泵上的硝酸甘油液体，由于未及时检查，注射器与推杆接触不好，但机器未报警。