大剂量acei在心衰患者中的应用

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1、大剂量ACEI在心衰患者中的应用CASE患者韩X，男，62岁活动后胸痛半年，夜间有呼吸困难既往史：有高血压数十年危险因素：高血压、吸烟查体：BP170/96mmHg，两肺可及湿啰音，心率110次/分，律齐，心尖区可及2/6级SM，双下肢II°可凹陷水肿辅检心电图：窦速、完全左束支传导阻滞胸片：主动脉心脏肺淤血心脏彩超：LVDd65mm，EF41%头颅CT：陈旧性脑梗塞TNI0.04ng/ml，BNP426pg/ml肾功能：肌酐152umol/L，尿酸542umol/L，肝功能：总胆红素24.5umol

2、/L，谷丙转氨酶74IU/L。心电图：窦速、完全左束支传导阻滞入院前入院后4周后血压（mmHg）170/96148/92135/85药物组合拜新同30mg/日吉加0.15/日倍他乐克12.5mg2/日雅施达4mg/日倍他乐克12.5mg2/日地高辛0.125mg/日速尿20mg/日螺内酯20mg/日立普妥20mg/日雅施达8mg/日倍他乐克12.5mg2/日地高辛0.125mg/日速尿20mg/日螺内酯20mg/日立普妥20mg/日生化指标肾功能：肌酐152umol/L，尿酸542umol/L，肝功能

3、：总胆红素24.5umol/L，谷丙转氨酶74IU/L肾功能：肌酐143.6umol/L，尿酸428umol/L，肝功能：正常症状活动后胸痛胸痛好转水肿消退胸痛好转入院时胸片5个月后在鼓楼复查胸片ACEI的循证依据（一）Grag等32项临床试验荟萃分析ACEI3870例安慰剂及对照组3235例结果:ACEI显著改善预后总死亡率↓23%（P＜0.01）死亡或住院率↓35%（P＜0.01）左室功能不全的无症状者较少发至：症状性心衰或因心衰恶化而住院ACEI的循证依据（二）5项大型随机对照临床试验（1276

4、3例）荟萃分析结果：ACEI使有症状心衰患者死亡率↓因心衰住院↓再梗死率↓其效益独立于年龄、性别、左室功能状况以及基线是否使用利尿剂、阿司匹林、β受体阻滞剂ACEI临床应用（一）1、全部慢性心衰患者必须应用，包括阶段B和无症状，以及LVEF＜40%~45%者，终身应用2、ACEI和β受体阻滞剂合用有协同作用ACEI临床应用（二）3、禁忌症：曾有致死性不良反应，如严重血管性水肿所致的喉头水肿、无尿性肾衰、妊娠妇女，双侧肾动脉狭窄慎用情况：血肌酐＞3mg/dl(265.2umol/L)高钾血症（＞5.5m

5、mol/L）低血压（SBP＜90mmHg）ACEI临床应用（三）4、剂量：从小剂量开始，逐渐递增，直至目标剂量或最大耐受剂量起始剂量目标剂量卡托普利6.25mg，tid50mg,tid依那普利2.5mg，bid10~20mg,bid培哚普利2mg，qd4~8mg,qd赖诺普利2.5~5mg,qd30~35mg,qd苯那普利2.5mg,qd5~10mg,bid雷米普利2.5mg,qd10mg,qdSummaryofallendpointsAmlodipineperindoprilbetterAteno

6、lolthiazidebetter0.500.701.001.45PrimaryNon-fatalMI(inclsilent)+fatalCHDSecondaryNon-fatalMI(exc.Silent)+fatalCHDTotalcoronaryendpointTotalCVeventandproceduresAll-causemortalityCardiovascularmortalityFatalandnon-fatalstrokeFatalandnon-fatalheartfail

7、ure2.000.90(0.79-1.02)0.87(0.76-1.00)0.87(0.79-0.96)0.84(0.78-0.90)0.89(0.81-0.99)0.76(0.65-0.90)0.77(0.66-0.89)0.84(0.66-1.05)UnadjustedHR(95%CI)培哚普利8mg显著减少心血管疾病死亡率BjornDahlofetal.Lancet2005;366:895-906心血管死亡,心肌梗死或成功复苏的心跳骤停联合终点(%)Placeboannualeventrate:

8、2.4%培垛普利安慰剂P=0.0003RRR:20%02468101214012345YearsEUROPA研究的主要研究终点EUROPAInvestigators.Lancet.2003;362:782-788.SECURE研究证实:应用ACEI的靶剂量可进一步降低颈动脉中层内膜厚度，降低心血管事件风险ProgressionMeanMaxIMTSlope(mm/y)0.0220.018Placebo(n=227)Ramipril2.5mg/d(n=23