1.3《野生动物驯养繁殖许可证申请表》[1]

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1、野生动物保护管理行政许可事项申请表申请单位名称地址、邮编及电话法定代表人姓名秦燕身份证明类型及号码申请事由我公司拓展业务需要，拟在南充市嘉陵区大观村4组驯养繁殖野鸡200只和蓝孔雀100只，用于观赏性和食品经营。按照相关法律、法规，特申请办理野生动物驯养繁殖许可证。注：包括事项目称，涉及野生动物种类及其制品数量、规格、经营利用方式、地点、合作方等内容。涉及物种中文名拉丁学名我国保护级别公约保护级别蓝孔雀Pavocristatus列入《世界自然保护联盟》（IUCN）2012年濒危物种红色名录ver3.1——低危（LC）野鸡Phasianuscolchi

2、cus《国家保护的有益的或者有重要经济、科学研究价值的陆生野生动物名录》。列入《世界自然保护联盟》(IUCN)2012年濒危物种红色名录ver3.1--低危(LC)。附件材料1.国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证申请表注：列明本申请所附的各项材料。申请单位领导签字及盖章：日期：年月日联系人姓名秦燕联系电话、传真18188422228通讯地址南充市嘉陵区大观乡大观坝村4组国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证申请表申请单位（个人）名称(姓名)：申请单位法定代表人（个人）：地址：南充市嘉陵区大邮编：637000身份证明号：相关资格证明文号：联系人：联系电话：

3、传真：E-mail：序号申请驯养繁殖物种学名（中文名、拉丁学名）数量及单位驯养繁殖场地面积（平方米）兽舍或笼具高度和面积（高度（米）/面积（平方米））来源证明文件及文号1蓝孔雀（Pavocristatus）1005008/300见附件2野鸡（Phasianuscolchicus）20050010/500见附件34驯养繁殖目的○科研○育种○展览○出售○其他（写明具体目的）：资金来源：资金储备总额（万元）：本单位（个人）承诺本表所填内容及附件均真实、准确。如有虚假和侵权行为，愿意承担相应法律责任。申请单位（个人）签字、盖章：年月日附件：1、驯养繁殖固定场

4、所使用权证明；资金储备总额证明；饲养人员技术能力等证明文件；2、驯养繁殖的固定场所、笼舍、隔离墙、隔离网等面积、规格及安全性说明。3、野生动物种源来源证明材料4、54种名录以外的物种提供可行性研究报告5、增加驯养繁殖的，提交已经取得的驯养繁殖许可证和相关批准文件复印件，原有驯养繁殖的种类、数量和健康状况说明材料。