山西野生动物驯养繁殖许可证申请表

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1、山西省《野生动物驯养繁殖许可证》申请表申请单位（个人）名称：（章）申请养殖动物种类申请养殖动物数量野生动物保护级别地址邮编负责人电话联系人性质兽医师县级林业主管部门审核意见：（野生动物管理专用章）年月日市（地）林业主管部门审核意见：（野生动物管理专用章）年月日省林业主管部门审批意见：年月日备注附件1、申请报告2、养殖场地证明3、验资报告或银行资信证明4、兽医师职称证书复印件5、项目可行性研究报告（投资10万元以上的）6、引种来源证明《山西省野生动物经营利用许可证》申请表申请单位（章）地址单位性质法人代表电话联系人邮编电话经营种类经营数量经

2、营类型餐饮制药收购出售加工狩猎展览野生动物或其产品来源：县林业主管部门意见：(野生动物管理专用章)年月日市（地）林业主管部门意见：(野生动物管理专用章)年月日省林业主管部门意见：(野生动物管理专用章)年月日附件:1、申请报告2、营业执照3、经营场所证明4、供货单位证明