受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰

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1、受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭解放军总医院李小鹰1内容受体阻滞剂治疗慢性心衰的机制受体阻滞剂治疗慢性心衰的循证证据β受体阻滞剂在心衰治疗中的临床经验2受体阻滞剂治疗慢性心衰的机制3受体阻滞剂治疗慢性收缩性心力衰竭应用机制慢性收缩性心衰时肾上腺素能受体通路的持续、过度激活对心脏有害，人体衰竭心脏去甲肾上腺素的浓度足以产生心肌细胞的损伤，且慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重构，而心肌重构是心衰发生发展的主要病理生理机制。这就是应用β受体阻滞剂治疗慢性心衰的根本基础。4人体心肌细胞有三种肾

2、上腺素能受体β1、β2和α1正常人体左或右室，β1与β2受体之比为：70~80%:20~30%衰竭心脏，由于β1受体选择性下调，β2受体占35~40%,α1受体上调，因而最后衰竭心脏β1:β2:α1受体之比约为2:1:15心衰患者交感神经系统激活心脏损伤交感神经激活疾病进展美托洛尔布新洛尔卡维地洛比索洛尔2受体1受体1受体奈必洛尔6受体阻滞剂在心衰治疗中的作用β受体阻滞剂是一种具有很强的负性肌力作用的药物，以往一直禁用于心衰β受体阻滞剂治疗初期对心功能有明显抑制作用，左室射血分数（LVEF

3、）降低；但长期治疗（＞3个月）则可改善心功能，增加LVEF；治疗4-12个月，能降低心室肌重量和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转这种急性药理作用和长期治疗截然不同的效应被认为是β受体阻滞剂具有改善内源性心肌功能的“生物学效应”β受体阻滞剂是一种药物可产生生物学治疗效果的典型范例，是慢性心衰治疗模式改变的又一个里程碑7EichhornEJ,JCF.2000;6(suppl1):40-46.LVEF时间(月)生物学效应药理学效应抑制b-受体b受体阻滞剂停药01368β受体阻滞剂对心衰患者射血

4、分数的影响8受体阻滞剂治疗慢性心衰的循证证据.9循证医学指导临床实践迄今已有20个以上β受体阻滞剂、安慰剂对照随机试验入选者均有收缩功能障碍（LVEF35%～45%），NYHA分级主要为Ⅱ、Ⅲ级，也包括病情稳定的Ⅳ级和心梗后心衰患者试验结果一致显示：在应用ACEI和利尿剂的基础上，加用β受体阻滞剂长期治疗能改善临床状况和左室功能，降低住院率，使死亡危险性进一步下降36%提示同时抑制二种神经内分泌系统可产生相加的有益效应10β受体阻滞剂慢性心衰的一线治疗改善生存降低住院率改善NYHA心功能分级和

5、生活质量预防猝死11受体阻滞剂治疗心衰的主要试验患者(n)随访年限(年)NYHA分级LVEF(%)MERIT-HF39911II-IV40MDC3831I-IV40CIBIS6411.9III-IV35CIBIS-II26471.3III-IV35USCarvedilolTrials10947.5II-III35COPERNICUS228910.5II-IV2512受体阻滞剂治疗心肌梗死后并发心衰美托洛尔对照组(n=1990)(n=2001)145217(7.2%)(11.0%)

6、治疗期间总死亡率(MERIT-HF，3991病人)最大规模的经典临床研究13MERIT-HF：总死亡率TheMERIT-HFStudyGroupLancet1999;353:2001-7百分率(%)安慰剂组p=0.0062(校正后)p=0.00009(原始数据)美托洛尔组危险性降低34%03691215182120151050随访时间（月）14MERIT-HF：心脏性猝死p=0.0002百分率(%)安慰剂组美托洛尔组危险性降低41%036912151821129630随访时间（月）TheMERIT

7、-HFStudyGroupLancet1999;353:2001-715MERIT-HF：心力衰竭引起死亡百分率(%)0369121518214310p=0.00232安慰剂组美托洛尔组危险性降低49%5随访时间（月）TheMERIT-HFStudyGroupLancet1999;353:2001-716MERIT-HF亚组研究丰富：心梗后亚组JanosiA,GhaliJK,HerlitzJ,etal.AmHeartJ2003;146:721–8.随访时间（月）201510500369121518

8、总死亡率安慰剂美托洛尔p=0.0004危险性降低40%17MERIT-HF亚组研究丰富：合并高血压亚组美托洛尔安慰剂相对危险（95%CI）P值总死亡率60980.61（0.44~0.84）0.002心血管病死亡55920.59（0.43~0.83）0.002心力衰竭死亡12240.49（0.25~0.99）0.042猝死31600.51（0.33~0.79）0.002总死亡/总住院*2803530.76（0.65~0.89）0.0007总死亡/心力衰竭住院*1421970.72（0