冠状动脉介入治疗PCI并发症及处理

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1、冠状动脉介入治疗（PCI）并发症及处理PCI并发症心脏相关并发症非心脏并发症冠状动脉痉挛；冠状动脉夹层；冠状动脉急性闭塞；冠状动脉穿孔；支架内血栓；无血流现象；边支血管闭塞；支架脱落；死亡、AMI急诊CABG；1.过敏反应2.血管迷走反射3.失血性休克4.心包填塞5.急性肺栓塞6.肾功能损害7.导管打折、折断和打结8.动脉血栓形成或栓塞9.穿刺部位出血、血肿10.动脉夹层一、PCI并发症危险因素冠状动脉解剖因素冠状动脉病变形态学及严重程度直接影响PCI治疗成败与效果：A型病变成功率------>85%，轻度危险B型病变成功率------60%-85%，中度危险C型病变成功率------<6

2、0%，重度危险二、冠状动脉痉挛1、冠状动脉痉挛分类：病变部位血管痉挛病变远端血管痉挛微血管痉挛术后冠脉痉挛一、PCI并发症危险因素2.临床因素高龄>70岁；女性；伴心力衰竭，AMI，UAP；肾功衰；左主干病变；急诊PTCA；既往实施PCI或CABG；一、PCI并发症危险因素3.手术器械及技术因素：器械选择不当术中操作不当2、冠状动脉痉挛机理介入器械刺激破坏冠脉血管内膜氮氧合物大量丢失增加病变部位对缩血管物质敏感性及降低对舒血管物质敏感性冠脉痉挛3、冠状动脉痉挛防治PTCA引起痉挛硝酸甘油排除夹层和血栓钙离子拮抗剂再次PTCA抗胆碱制剂阿托品：缓慢心律失常、低血压反复痉挛药物治疗：小血管植入

3、STENT：大中血管严重心绞痛低血压三、冠状动脉夹层（内膜撕裂）1、夹层形成原因：两大原因冠脉解剖因素器诫技术原因弥漫长病变成角病变钙化病变偏心病变慢性闭塞病变导引导管操作不当导引导丝选择不当球囊直径大于病变血管直径2、夹层分类（NHLBI）分型特点急性闭塞发生率（%）A管腔内少量透X线区----少量或无造影剂滞留B透X线区分成两个平行管腔3少量或无造影剂滞留C管腔外帽样改变，10有造影剂滞留D管腔内螺旋样充盈缺损30E新出现持续充盈缺损9F非A-E型导致血流闭塞693、夹层防治严格规范导管操作规程根据血管病变特点选择相应钢丝、球囊及支架及时植入支架，防夹层扩展钙化病变忌高压反复扩张灌注球

4、囊•升压药，如多巴胺等•有条件插入IABP•除颤、临时起搏器四、冠状动脉急性闭塞1、定义：PCI过程中或后病变靶血管完全闭塞，表现为冠脉TIMI0-2级血流。2、分型：急性闭塞：完全闭塞，TIMI0-2级血流临近闭塞：狭窄加重，TIMI2级血流高危闭塞：先兆闭塞，残余狭窄>50%TIMI3级血流术前术后急性闭塞3、冠脉闭塞与未闭塞患者恶性事件发生率恶性事件急性闭塞（%）无急性闭塞（%）死亡51AMI10---502急诊CABG25---603围术期死亡5---10---围术期MI40---4、冠脉急性闭塞的原因冠脉夹层80%冠脉血栓15-20%?冠脉痉挛1-5%?5、冠脉急性闭塞的危险因素

5、技术操作因素：夹层、大球囊、低血压、抗凝不充分致死因素：左心功能受损、左主干、多支病变病变因素：扭曲、成角、弥漫、偏心、CTO、多支、血栓性等病变5、冠脉急性闭塞的防治直径<2.5cm血管急性闭塞直径>2.5cm血管药物治疗：无症状或小范围缺血再次PTCA或STENT局限性夹层严重或螺旋型夹层植入STENT多个STENT结果不满意紧急PTCACABG五、支架内血栓1、形成原因：病变血管特点支架本身原因弥漫长病变成角病变钙化病变偏心病变血管腔小于2.5mm支架材质支架表面电位、结构、张力2、按发生时间分类急性支架内血栓：24内发生SCA显示支架部位血栓亚急性支架内血栓：24小时后SCA显示支

6、架部位血流TIMI0-1级或1月内猝死早期支架内血栓：30天内突发胸痛伴支架部位ECG缺血或梗死改变3、支架内血栓防治术前充分抗凝及抗血小板治疗（ASA+抵克力得or波立维）术前、后低分子肝素（ASA+抵克力得+肝素）术中普通肝素足量，ACT＞300秒术前：预防处理即刻SCA多体位投照排除夹层再次PTCA，软导丝扩张至残余狭窄<20%且无充盈缺损术前支架植入后最终结果六、冠状动脉穿孔1、原因：CTO病变，引导钢丝过硬穿出血管末梢　球囊、旋磨头和DCA等器械选择过大　闭塞病变处桥状侧支或假腔内扩张　术者经验不足，操作过重2、冠状动脉穿孔分类1型：造影剂外渗，未进入心包腔2型：造影剂外渗

7、，进入局部心包腔3型：造影剂外渗，进入整个心包腔致心包填塞：血压持续下降，对升压药物无反映，心率增加3、冠状动脉穿孔防治球囊封堵IC少量鱼精蛋白、凝血酶扩容、升压心包穿刺引流心包切开引流术球囊等器械避免选择过大CTO病变，避免硬钢丝到血管末梢，操作应轻柔扩张CTO病变时，应确认在真腔内七、无血流现象1、定义：无血流(Noflow)现象：指冠脉原狭窄病变处无夹层、血栓、痉挛和明显的残余狭窄,其血流明显减慢(TIMI0-I