脑动脉侧支循环代偿分型与评价

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1、万方数据脑动脉侧支循环代偿分型与评价北京空军总医院史文倩石进+，北京100142内科急危重症杂志2014年第20卷第3期关键词脑动脉侧支循环分型评估中图分类号R743文献标识码ADOI10．11768／nkjwzzzz20140302脑动脉狭窄或闭塞会导致脑血流动力学的改变，在这个过程中脑动脉的侧支循环起重要的作用。良好的侧支循环可减少脑梗死病灶体积、改善预后，并降低梗死复发的风险，准确而完整的评估侧支循环有助于判断脑梗死患者的预后，制定相应的治疗方案¨J。关于脑血管侧支循环还有许多问题有待进一步研究，如：缺乏直接可靠的评价方法，侧支循环潜在的能力如何，侧支循环的再生能力，侧

2、支循环如何准确分级等。脑动脉侧支循环的定义脑动脉侧支循环是指当大脑的供血动脉狭窄或闭塞时，血流通过其他血管(侧支或新形成的血管吻合)到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。2。侧支循环途径开放的必备条件是必须存在完整的、发育良好的侧支通路和良好的侧支吻合，在此基础上还要有一定的血流压力差才能形成动态的循环。脑动脉侧支循环的临床意义严重的脑动脉狭窄或闭塞时I临床症状不一定很严重，也就是说狭窄血管供血区域是否发生梗死与血管狭窄率之间不一定存在比率关系，这是因为侧支循环对缺血的脑组织起了保护作用。3。。华法林和阿司匹林治疗症状性颅内狭窄疾病(warfarin—aspiri

3、nsymptomaticin—tracranialdisease，WASID)试验结果表明，侧支循环的程度是症状性颅内动脉狭窄供血区域内发生脑卒中事件的独立预测因素‘2J。文献报道，对于颅内或颈部血管狭窄或闭塞所导致的急性缺血性脑卒中患者，数字减影血管造影(digitalsubtractionangiogra-phy，DSA)显示有侧支循环者的预后明显优于无侧支循环的患者¨j。NASCET(NorthAmericanSymp-tomaticCarotidEndarterectomyTrialCollaborators，NASCET)实验通过对2885例症状性颈动脉狭窄患者研究

4、发现，随着颈动脉狭窄程度加重，侧支循环开+通信作者：石进，E—mail：sjsj9@sohu．COB放例数及出现多条侧支的例数增多，闭塞时侧支循环开放比例最多，出现多条侧支的比例也最多，提示侧支循环是否开放及其开放数目与狭窄程度存在相关性，并且证实侧支循环的建立是减少症状性颈动脉狭窄患者脑梗死和短暂脑缺血发作(transientis—chemicattack，TIA)的重要因素HJ。Ohno等∞o研究发现侧支循环的存在为基底动脉所致脑梗死时挽救缺血半暗带及动脉溶栓争取了治疗时间，这类患者一般可取得较好的治疗效果。Bang等。6o对222例急性缺血性卒中患者进行血管内治疗(包括

5、动脉内溶栓和机械取栓)，结果证实治疗前侧支循环越好，治疗后其血管再通率越高，并且血管再通后，侧支循环越差的患者更容易发生梗死体积的扩大。但我们还没有直接证据说明颅内动脉病变者如果有良好的侧支循环就不需要干预。脑动脉侧支循环的分级及存在的问题目前认为，人类脑动脉侧支循环代偿一般通过三级侧支循环途径来建立。一级侧支循环指通过Willis环的血流代偿，它作为最重要的代偿途径，可迅速使左右大脑半球及前后循环的血流相互沟通；二级侧支代偿指通过眼动脉、软脑膜吻合支以及其他相对较小的侧支与侧支吻合之间实现的血流代偿；三级侧支循环属于新生血管，部分病例在缺血后一段时间才可以形成H。。脑血管狭

6、窄或闭塞后，侧支循环代偿随之开始建立或开放，以尽可能满足脑的血液供应，但不同个体、不同状况下差异较大。一般情况下，一级侧支循环代偿起主要作用，如果依然不能满足灌注需求，二级侧支循环随即开放，如颅内外动脉之间开放的侧支通过软脑膜动脉的代偿途径。而三级侧支循环代偿因为需要血管新生，所以需在数天后才能完全建立血流代偿。但是，这样的分级方法存在一定问题：①Willis环参与侧支循环的血管变异很大，已往报道仅有约50％的人具有完整的Willis环，即有一半的人发生万方数据内科急危重症杂志2014年第20卷第3期脑动脉闭塞后，Willis环并不是起主要作用的侧支循环代偿"’9]。②一些W

7、illis环虽然完整，但其前、后交通动脉或其它Willis结构发育不良，一般认为Willis环管径<1mm，其代偿能力几乎不起作用，达不到一级代偿的作用。③部分患者的侧支代偿起主要作用的是软膜动脉或新生的血管，如慢性的大脑中动脉闭塞与颅底异常血管网患者。④一些少见的侧支循环代偿方式，如胚胎大脑后动脉、永存三叉动脉、永存舌下动脉和永存耳动脉、环前节间动脉连接于颈内动脉和椎．基底动脉系之间，从而形成颈内一基底动脉之间的吻合，这种代偿是非常有效的，它们有时较椎动脉还要粗大，其代偿能力超过一级代偿。也就是说侧支