胃癌的分期及变迁

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1、胃癌的分期及变迁肿瘤内科1病区程鹏¿胃癌是一种常见的恶性肿瘤¿占消化道恶性肿瘤第一位¿其发病率及死亡率仅次于肺癌¿大部分就诊患者已处于进展期¿要根据不同的分期选择适当的治疗方案，因此胃癌的合理分期对指导临床医生选择合理的治疗方案、判断疗效及预后有重要意义。胃的血管主要来源于腹腔动脉的三大分支：胃左动脉、肝总动脉、脾动脉从内向外Ø粘膜层：粘膜上皮固有膜粘膜肌主细胞：分泌胃蛋白酶原与凝乳酶原壁细胞：分泌盐酸和抗贫血因子粘液细胞：分泌碱性因子Ø粘膜下层：血管、淋巴管及神经丛丰富Ø肌层（固有肌层）：外纵内环贲门、幽门括约肌Ø浆膜层胃癌的分期（一）1.早期胃癌定义：癌组织限于粘

2、膜层和粘膜下层，无论有否淋巴结转移及范围大小。三型（日本内镜协会）：1）Ⅰ型为隆起型，癌灶突向胃腔；2）Ⅱ型为浅表型，癌灶比较平坦没有明显的隆起与凹陷，Ⅱ型还可以分为三个亚型，即Ⅱa：浅表隆起型、Ⅱb：浅表平坦型、ⅡC：浅表凹陷型；3）Ⅲ型为凹陷型，为较深的溃疡。胃癌的分期（一）2.进展期胃癌1）定义：癌组织超出黏膜下层侵入胃壁肌层及以上。2）其大体分型为九型：结节蕈伞型、盘状蕈伞型、局部溃疡型、浸润溃疡型、局部浸润型、弥漫浸润型、表面扩散型、混合型、多发癌。3）Borrmann分型：Ⅰ型隆起型Ⅱ型溃疡限局型Ⅲ型溃疡浸润型Ⅳ型弥漫浸润型V型无法确定型胃癌的分期系统（二

3、）目前胃癌的分期系统仍未完全一致TNM分期系统是目前国际上最为通用的肿瘤分期系统。首先由法国人PierreDenoix于1943年至1952年间提出，后美国癌症联合委员会(AJCC，AmericanJointCommitteeonCancer)和国际抗癌联盟(UICC，UnionforInternationalCancerControl)逐步开始建立国际性的分期标准，并于1968年正式出版了第1版《恶性肿瘤INM分类法》手册。日本胃癌学会（JGCA）分期系统治疗前分期能为初始治疗方案的制定提供有价值的信息大约50%的患者在确诊时已经处于晚期，预后较差。能够预测临床结局

4、较差的其他因素包括体力状况较差、存在转移以及碱性磷酸酶水平≥100u/l。对于局部可切除的胃癌患者，其临床结局取决于疾病的手术分期。大约70-80%的患者伴有区域淋巴结受累。阳性淋巴结数目对生存有显著影响。胃癌的TNM分期的意义¿通过胃癌的TNM分期确定病情，选择合适的治疗方向，如手术或者放、化疗等；术前TNM分期¿明确外科治疗具体手术方式，如根治性手术，姑息性手术或者短路手术方式等；¿通过分期可以指引手术当中的淋巴结清扫范围；¿通过分期，判断疾病的预后情况；¿明确胃癌的TNM分期，作为化疗方案选择的依据等。AJCC胃癌TNM分期系统1966年东京国际癌症会议目的：在

5、诊断时间点把握癌进展的程度和宿主的预后。给医生提供治疗计划，提示预后，评价治疗效果，有助于各单位的信息交换，有助于癌的研究。1968年第一版1970年第二版1978年第三版1987年第四版距离肿瘤3cm以内为N1，以外为N2，腹腔内为N3AJCC胃癌TNM分期系统1996年第五版TNM分期针对N分类争论转移淋巴结个数对于预后的判断优于解剖学分类，故第五版TNM分期废弃第四版TNM分期解剖学范围的判定标准，改为转移淋巴结个数的N分类。被检查淋巴结的数量和淋巴结阳性率之间有正相关，故对清除淋巴结的个数要求＞15个2002年第六版TNM分期2009年第七版TNM分期以N分类

6、为中心进行修改，以日本（癌研病院）和韩国（首尔国立大学）约1万例的资料为基础2010年AJCC胃癌TNM分期（第7版）原发肿瘤（T）Tx原发肿瘤无法评估T0无原发肿瘤的证据Tis原位癌：上皮内肿瘤，未侵及固有层2010年AJCC胃癌TNM分期（第7版）原发肿瘤（T）T1肿瘤侵犯固有层、粘膜肌层或粘膜下层T1a肿瘤侵犯固有层或粘膜肌层T1b肿瘤侵犯粘膜下层2010年AJCC胃癌TNM分期（第7版）原发肿瘤（T）T2肿瘤侵犯固有肌层从内向外Ø粘膜层：粘膜上皮固有膜粘膜肌主细胞：分泌胃蛋白酶原与凝乳酶原壁细胞：分泌盐酸和抗贫血因子粘液细胞：分泌碱性因子Ø粘膜下层：血管、淋巴

7、管及神经丛丰富Ø肌层（固有肌层）：外纵内环贲门、幽门括约肌Ø浆膜层2010年AJCC胃癌TNM分期（第7版）T3肿瘤穿透浆膜下结缔组织，而尚未侵犯脏层腹膜或邻近结构肿瘤可以穿透固有肌层达胃结肠韧带或肝胃韧带或大小网膜，但没有穿透这些结构的脏层腹膜为T3穿透覆盖胃韧带或网膜的脏层腹膜则为T4邻近结构：脾、横结肠、肝脏、膈肌、胰腺、腹壁、肾上腺、肾脏、小肠以及后腹膜。2010年AJCC胃癌TNM分期（第7版）T3肿瘤穿透浆膜下结缔组织，而尚未侵犯脏层腹膜或邻近结构肿瘤可以穿透固有肌层达胃结肠韧带或肝胃韧带或大小网膜，但没有穿透这些结构的脏层腹膜为T3穿透