生殖健康调查问卷

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1、已婚育龄妇女计划生育/生殖健康服务需求调查问卷一、基本情况1、您的居住地点是：______________乡镇(街道)_________村(居委会)2、您的出生年月（阳历）？是：_______年_______月3、您的文化程度是：□小学及小学以下；□初中；□高中、中专、技校；□大专、大学及以上4、您的职业是：□农民；□工人；□公务员、干部、军人；□教师、科技人员、医务工作者；□个体户；□商业、服务业工作人员；□无业；□其他（请说明：____________________________________）5

2、、您配偶的职业是：□农民；□工人；□公务员、干部、军人；□教师、科技人员、医务工作者；□个体户；□商业、服务业工作人员；□无业；□其他（请说明：____________________________________）6、您生育过几个孩子？□没有小孩；□1个；□2个；□3个；□4个及以上二、对计划生育/生殖健康服务的需求7、以下哪些方面是您和您周围的人迫切需要知道的知识和获得的服务（可多选）？□已经很好了，没有什么要求；□有关人口和计划生育的法律法规知识；□计划生育计划技术服务基本项目的免费政策；□政府对计

3、划生育困难户进行补助的政策；□政府帮助独生子女父母解决养老后顾之忧的政策；□各种避孕节育方法特点；□避孕节育手术的随访服务；□预防婴儿出生缺陷的基本知识；□预防妇女生殖道感染的知识和服务；□男性生殖健康的基本知识；□预防艾滋病的基本知识；□其他（请说明：_____________________________________）8、您在怀孕前后得到过哪些服务？□没有；□宣传、咨询、指导；□服用营养素；□其他服务（请说明：_________________________________）-4-9、您生育后多

4、长时间首次落实避孕措施的？□三个月以内；□三个月以后；□不需要落实；□至今未落实（未落实的，直接跳至第20问，第10-19问不需回答）10、您们夫妇目前采取何种避孕节育方法？□无措施；□上环；□结扎；□避孕药；□避孕套；□其他（请说明：____________________________________）11、您是从______年______月开始使用这种避孕措施的。12、您采取的避孕方法是免费的吗？□完全免费；□部分免费；□全部自费13、您在采取这种避孕方法前，服务人员向您介绍过这种方法的优缺点吗？□

5、介绍过；□没有介绍过；□记不清了14、您在采取这种避孕方法前有没有在“知情同意书“上签名？□签过；□没有签过；□记不清了15、采取这种避孕措施的一年内您得到过随访吗？□没有；□有，随访服务内容是：_____________________________16、您在使用这种避孕方法后有什么不适吗？有没有得到及时处理？□没有不适；□有不适，但得到及时处理；□有不适，没有得到及时处理17、采用现在的避孕方法是谁决定的？□主要由丈夫决定；□主要由妻子决定；□由夫妇二人共同决定；□主要由老人决定；□主要由村领导或计划

6、生育专干决定；□由村领导、计划生育专干与夫妇共同商量决定；□主要由计划生育服务提供人员决定；□由计划生育服务提供人员与夫妇共同商量决定；□其他（请说明：________________________________________）18、您对目前采用的避孕方法的满意程度如何？□非常满意；□比较满意；□一般；□不太满意；□非常不满意19、您目前使用的避孕药具组要从哪儿获得的？□计划生育服务机构；□妇幼保健中心；□医院；□药店；□社区服务中心；□单位；□私人诊所；□其他（请说明：___________）20、

7、您对目前采用的避孕方法原理以及注意事项的了解程度如何？□非常了解；□比较了解；□一般；□不太了解；□一点不了解-4-21、您是否去过计划生育门诊（包括医院、妇幼保健院、计划生育服务机构）？□去过；□没有去过22、您对计划生育门诊最不满意的是：□卫生状况差；□缺乏安全感；□设施设备差；□环境杂乱；□缺乏隐私保护；□服务人员态度差；□等候时间长；□没有不满意的23、您是否有过避孕失败？□没有；□有。最近的一次是_______年______月24、您原来使用过其他避孕方法吗？□没有。这是第一次使用。（回答“没有”

8、的直接转向第26题）□使用过（请说明：___________________________________）25、为什么放弃使用了原来的避孕方法？_______________________________________________________________26、在优质服务方面，您获得了哪些知识和服务？□通过人口计划生育部门提供的资料、录象等，知道了我国人口的基本状况；□计划生育工作人员向我们介绍