酒泉市生殖健康进家庭问卷调查表.doc

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1、酒泉市生殖健康服务进家庭问卷调查表您好！为深入开展“生殖健康服务进家庭行动”，提高计划生育优质服务水平。我们希望了解您在这方面的一些想法、意见和建议。您所提供的信息，不仅与您自身的利益密切相关，同时也是对计划生育工作的支持与贡献。对于调查中所涉及到的您个人的隐私，我们将负责保密。感谢您的参与和配合！   第一部分：基本情况1、您的年龄：○24岁以下　 ○25-39岁  ○40-50岁  ○41-50岁　 ○ 51-60岁○60岁以上2、您的性别：○男○女3、户口性质：○非农业户口○农业户口○流动人口4、您的生育状况？○已有一孩○已有二孩○二孩以上○没有生育5、您的受教育程度？○小学及以下

2、○初中○高中或中专、技校○大专及以上6、您的婚姻状况？○初婚○再婚○离婚○丧偶○未婚7、您的职业？○农业劳动○非农业体力劳动○非农业脑力劳动○家务劳动○未从事任何劳动第二部分：避孕节育情况8、您目前采取哪些避孕措施？○放环○皮下埋置○结扎手术○口服避孕药○长效避孕针○避孕套○外用栓、膜9、如果让你选择避孕措施，你会选择那些？○放环○皮下埋置○结扎手术○口服避孕药○长效避孕针○避孕套○外用栓、膜10、您在实行计划生育过程中，享受了哪几项免费服务项目？（可多选）○妇女病生殖健康体检○输卵管结扎○输精管结扎○B超查环查孕○人工流产术○中期引产术○宫内节育器放、取术○孕检○药物流产术○皮下埋植放

3、取术○长效避孕节育针11、您认为一年应该查环查孕几次？○一年一次○两年一次○不用查12、您希望通过什么途径获得避孕药具？○计生人员送药上门○到计生服务站免费领取○到药具零售点购买○到自动售点购买○其他（注明）13、您对自己目前采取的避孕措施的副作用或特点了解程度如何？○非常了解○比较了解○一般了解○不太了解○完全不了解14、您现在采取的避孕措施是由谁决定的？○自己○配偶○夫妻共同选择○其他家庭成员○专业技术人员○计划生育管理人员○其他人员（注明）第三部分：生殖健康/计划生育知识需求15、您希望获得哪些方面的计划生育生殖健康知识？○计划生育政策法规○青春期保健○新婚期保健○优生优育○心理健

4、康○避孕节育○更年期保健○常见妇科病防治○男性生殖保健○其他（请注明）16、宣传品对你在了解计划生育政策法规、生殖保健知识方面是否有帮助？○有○没有○无所谓17、您希望通过以下哪些途径获得计划生育生殖健康知识或信息？○宣传图画○报刊杂志○看电视/VCD○听讲座○电话咨询○计生人员登门宣传○面对面咨询○网上查询○其他（请注明）18、目前计划生育部门所提供的宣传教育内容能不能满足您的需要？○能满足○基本能满足○不能满足第四部分：生殖健康/计划生育服务需求19、您希望在计划生育生殖健康方面获得哪些服务？○政策法律咨询○生殖健康咨询○定期健康检查○孕情与避孕措施检查○妇科病普查○术后产后访视○性

5、病、艾滋病防治20、您希望到哪些服务机构获得计划生育生殖健康服务？○乡级计生技术服务机构○乡级医院○县计生技术服务机构○县级医院○县级妇幼保健中心21、您是否愿意参加单位/社区组织的生殖健康检查？○愿意○不愿意○无所谓22、你们单位/社区多长时间组织一次生殖健康检查？○半年○一年○不定期○不知道23、您认为多长时间进行一次生殖健康检查较好？○半年○一年○不定期○无所谓24、您认为本乡/镇/社区计生技术服务机构开展咨询服务的质量如何？○开展得较好○开展了但质量不高○没开展○不了解这方面的情况25、您认为本乡/镇/街道的计生技术服务机构在哪些方面需要改进？○服务态度○业务水平○检查和治疗设施

6、○收费合理性○卫生状况26、您对人口计生部门及服务机构的生殖健康服务是否满意？ ○很满意  ○满意  ○不满意27、您觉得在酒泉市能享受到和本地男性同样的生殖健康服务吗？○能○不能28、您如稍感不适（外阴瘙痒，白带日常增多）会采取以下哪种方式解决？○去医院查○个人诊所○自己购药解决○不理会第五部分：生殖健康/计划生育培训需求29、您需要人口学校为您提供下列哪些方面的培训？○计划生育政策法规○青春期保健○新婚期保健○优生优育○避孕节育○更年期保健○常见妇科病防治○性病/艾滋病防治○其他30、您喜欢下列哪些培训方式？○专家授课○座谈会○观看录像带或VCD○阅读有关报刊书籍○以会代训