健康调查问卷

《健康调查问卷》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、健康调查问卷     "亚健康状态"是一种介于有病与无病之间的状态，表现为：经常感觉身体不舒适，容易疲劳，睡眠不好，食欲不振，或常感觉头疼。工作节奏的加快、体育锻炼次数下降，不健康的生活习惯是陷入"亚健康"状态的主要原因。通过问卷、了解您的基本体质状况，我们将为您提供体检、运动、营养及生活方式建议，以期提高您健康水平。为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。不涉及个人隐私，仅作科学研究。您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。 一、个人基本情况姓名：性别：年龄：岁身高：CM体重：KG文化程度：研究生□本科□大专□其他□最近体检结果有无异常：有□无 □   

2、         有下列疾病（1项以上）病史冠心病□  高血压□  关节炎□  其他因运动而恶化的疾病□二、问卷部分A、运动情况调查（第1个问题回答"否"即可跳过此项调查）1、您是否参加体育锻炼？ A是□          B否□2、您每周参加几次体育锻炼？A1-2次□       B3-4次 □      C5次以上□      3、平均每次体育锻炼的时间？A30分钟以下 □ B30-60分钟 □  C60分钟以上 □  4、您参加体育锻炼的主要目的是？A防病治病 □             B减肥、健美 □   C提高运动能力□　D减轻压力、调节情绪 □   E社交  □

3、        F其他□5、您经常参加体育锻炼的项目是？A跑步 □ B游泳  □C长走 □ D登山 □ E自行车□F健身操（舞）□G球类□  H武术 □ I其他 □ J健美、力量练习 □  6、您参加体育锻炼的主要形式是？A工作时间组织 □  B业余时间组织 □  C业余时间自发□7、您参加体育锻炼的场地是？A免费运动场馆 □  B收费运动场馆  □ C公路或街道□　D居室□E办公室  □       F公园□　　       G空地 □        H其他□8、影响您参加体育锻炼的主要原因是？A无兴趣□B没时间□C无经费□D无场地□E缺乏技术指导□F其他□B、亚健康量表（

4、一）躯体感官1．自察健康状态：    A很好 □   B好 □  C一般□   D较差□   E差□2．自察体力状态：    A很好 □   B好 □  C一般 □  D较差□   E差□3．自察食欲：        A很好 □   B好 □  C一般 □  D较差□   E差□4．自察睡眠：        A很好 □   B好 □  C一般 □  D较差□   E差□5．二便情况：        A很好 □   B好 □  C一般 □  D较差□   E差□36．自觉疲劳否：      A没有 □  B偶尔   □C有时 □  D经常 □  E总是 □7．晨起有倦怠感：  

5、  A没有 □  B偶尔   □C有时 □  D经常 □  E总是 □8．头痛、背痛：      A没有 □  B偶尔   □C有时 □  D经常 □  E总是 □9．咽痛、关节痛：    A没有 □  B偶尔   □C有时 □  D经常 □  E总是 □10、易感冒、发烧：   A没有 □  B偶尔   □C有时 □  D经常 □  E总是 □（二）心理状态1．自觉适应能力：    A很好 □   B好 □  C一般 □  D较差□   E差□2．自觉记忆力：      A很好 □   B好 □  C一般 □  D较差□   E差□3．自觉精力集中否：  A很好 □   B

6、好 □  C一般 □  D较差□   E差□4．自觉反应能力：    A很好 □   B好 □  C一般 □  D较差□   E差□5．自觉烦躁忧郁：    A没有 □  B偶尔   □C有时 □  D经常 □  E总是 □（三）社会适应1．自觉工作能力：     A很好 □   B好 □  C一般 □  D较差□   E差□2．自觉工作负担：     A很轻松 □   B轻松 □  C一般 □   D较重 □   E很重□ 3．人际关系情况：     A很好 □    B好 □   C一般 □   D较差□    E差□ 4．家庭关系情况：     A很好 □    B好 

7、□   C一般□    D较差□    E差□ 5．自觉生活充实否：   A很好 □    B好 □  C一般 □   D较差 □   E差□ C、自测问卷（一）亚健康自测您的亚健康程度，您的饮食习惯，面临各种压力、紧张、疲劳时您的心理变化情况及您个人的保健意识处于怎样的水平，均可通过此套测评反映。参考我们提供的建议，可帮助您恢复和保持健康的良好状态，更好地抵御疾病侵袭。A早上起床时,常有头发丝掉落。（5分）                                           B感到情绪