何礼贤-重症感染诊治难点与替加环素在重症感染的应用

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1、重症感染的诊治难点与替加环素在重症感染的应用何礼贤复旦大学附属中山医院上海市院内感染质控中心重症感染＝脓毒症+急性器官功能不全≈严重脓毒症脓毒症＝SIRS+感染（临床或微生物学确认）严重脓毒症＝SIRS＋急性器官功能不全相关概念危重症患者感染各种打击和机体应急失当引发可能危及生命的急性器官功能损害。在非感染性原因的危重症患者一旦感染，即使感染本身不属重症，但也会加重已有的器官功能损害，应当视同重症感染重症感染≠MDRO感染？重症感染的发生于入侵微生物的数量、毒力、宿主的反应性、免疫状态等许多因素有关，而通常与细菌耐药性无关；既往认为耐药菌发基因突变，适应力下降，致病性和毒力也会下降；但近

2、年来认为此论不一定正确，MDRO也可能伴随其他包括毒力基因及其变型的改变，导致重症感染；从临床来看，当前MDRO流行，重症感染治疗如果不能到位，势必严重影响预后。在充分评估耐药危险因素基础上，初始抗生素治疗必须关注耐药问题。MultidrugResistant(MDR):Notsusceptibleto:AtleastONEagentinTHREEorMOREcategories(majordifferencesinclinicalimpactfordifferentsituations!)Extensivelydrug-resistant(XDR):Notsusceptibleto:A

3、tleastONEagentinALLbutONEorTWOcategoriesPandrugresistant(PDR):Notsusceptibleto:ALLagentsinALLcategoriesMULTIRESISTANCE:DEFINITIONS重症感染重点是立足于感染对器官功能的影响；危重症患者感染重点强调基础疾病及其功能状态；多重耐药菌感染重点在于从治疗角度审视药物选择和效果；单从定义来看各不一样，但都是重症感染需要全面考虑的重要侧面。肺部感染是脓毒症最常见的来源CAP并发脓毒性休克的发生率5％～20％，而HAP并发脓毒性休克的发生率似乎要低，可能的解释是脓毒性休克是前

4、炎症因子驱动的炎症反应，而危重患者虽然易于发生HAP，但大多存在免疫麻痹，炎症反应常被抑制。抗菌治疗的共同要求尽早和有效安全而不伤及器官功能避免和防止加重耐药，并期望能够减少耐药确当(appropriate)和足够(adequate)的抗生素治疗可以降低GNB感染病死率BochudP-Yetal.IntensiveCareMed2001;27:S33-S48.<0.00149%(47-51%)28%(22-32%)<0.00129%(23-31%)10%(0-13%)非致死<0.00167%(63-72%)42%(39-45%)最终致死NS85%(71-100%)84%(80-86%)迅

5、速致死P值非适当抗生素治疗的病死率（范围）适当抗生素治疗的病死率（范围）基础疾病总计预后：挽救生命ABTherapy:KeyAppropriateTreatment(恰当或确当治疗）:matchingABsensitivitiesoftheorganismtoABUsedAdequateTreatment(充分、足够或适当治疗）:appropriatetreatment+correctdose,penetrationtositeofinfection,andcombination(ifneeded)当前重症感染诊治难点病原学诊断困难—以广谱覆盖承受耐药风险为代价换取可能的抗菌治疗成功；病

6、情和预后评估系统不完善、不精确—决策随意、主观；抗炎治疗手段不足—激素不恰当使用，贻害无穷；新药研发遭遇瓶颈—用好老药，但研究不足，缺少指引；政策片面、脱离实际—•••，在有指征者使用DDD限制用药量便是错误的！病理生理学或医源性条件影响药物的分布和代谢PeaD,VialeP.ClinicalInfectiousDisease2006;42:1764-71胸水大量输液腹水纵隔炎水肿术后引流低蛋白血症药物滥用增加血流动力学的药物烧伤孟宪民综合征白血病低蛋白血症肾功能障碍透析增加增加减少抗生素稀析或流失考虑增加剂量抗生素肾排泄加快考虑增加剂量抗生素肾排泄减少考虑减少剂量危重病人细胞外液改变肾

7、脏清除率晚发或MDR－HAP,VAP,HCAP最初经验性抗生素静脉给药剂量抗生素剂量抗生素剂量抗PA头孢类氨基糖苷类CEF1.0-2.0q8-12hGM7mg/kg•dCTD2.0q8hTBM7mg/kg•d碳青霉烯AMK20mg/kg•dIMP0.5q6h或1.0q8h抗PA-FQSMEP1.0q8hLVF750mgqdCIP400mgq8h-L/-LAI万古霉素15mg/kgq12hPiP/Taz4.5q6h利奈唑烷600m