重症肝炎感染诊治

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1、重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略华中科技大学同济医院感染科宋建新E-mail:songsingsjx@sina.com.cnAHealthyLiverAFattyLiverAServeFattyLiverLiverwithCirrhosis不同的肝脏形态与结构机体免疫防御功能明显降低，故易发生感染单核巨噬细胞系统功能受损，巨噬细胞吞噬功能及白细胞黏附能力下降血清补体水平及血清纤维蛋白黏连素水平下降调理系统和干扰素系统均受影响临床诊疗过程中的各种侵袭性操作，为病原体的入侵提供了条件重症肝炎感染发生机制细菌感染发生率及死亡率重症肝炎患者约40％急性肝衰竭为50％～80％感染后的

2、病死率为20％～98.6％常见的感染类型原发性腹膜炎肺炎泌尿系感染胆道感染肠道感染菌血症或败血症病原体主要为：需氧革兰阳性细菌需氧革兰阴性细菌厌氧菌念珠菌属、曲霉菌等真菌重症肝炎对抗菌药物代谢的影响肝脏是人体最大的腺体，它在人的代谢﹑胆汁生成﹑解毒﹑凝血﹑免疫等均起着非常重要的作用许多药物经由肝脏生物转化，解毒和清除肝脏疾病时多种病理改变均可发生肝细胞受损胆汁排泄受阻肝血流量改变白蛋白量改变→药物蛋白结合率改变至今对肝病时抗菌药的药动学缺乏详细全面了解肝内药动学第一期氧化还原酶或水解酶→药物被氧化还原或水解代谢物的生物活性与母药不同，并可产生毒性第二期转移酶→代谢物与葡萄糖醛酸、

3、醋酸、氨基酸、谷胱甘肽等结合，形成可溶解的代谢物自胆汁或尿中排泄，大多毒性较低细胞色素P450是最重要的药物代谢酶药物代谢可属第一期，也可属第二期，或二期兼有肝功能受损时药动学改变肝脏自身代谢和清除能力的降低药物代谢清除减少常见于严重的病毒性肝炎伴肝实质明显损害时肝硬化门脉高压侧支循环的建立减少了药物经肝脏的代谢和解毒作用血清蛋白合成减少药物游离部分增加肝硬化大量腹水时细胞外液量增加药物的分布容积增大，浓度降低肝硬化门脉高压时胃肠道淤血、水肿影响口服药物的吸收损害部位对代谢的影响肝小叶，影响明显病毒性肝炎，酒精性肝炎门脉区，影响不明显原发性胆汁性肝硬化的早期重症肝炎时抗菌药应用总

4、体思路肝功能减退对该类药物的药动学影响重症肝炎时该类药物对肝脏发生毒性反应的可能性重症肝炎时抗菌药应用（1）部分药物表现为清除明显下降，但并无明显毒性反应，故仍可应用，但需谨慎，必要时减量给药大环内酯类除红霉素酯化物外，红霉素碱、红霉素乳糖酸盐等可谨慎使用，按原治疗量或略减量应用阿奇霉素和罗红霉素在肝硬化患者中消除半衰期延长，应严密观察，并减量应用克拉霉素在中、重度肝功能减退者AUC改变不大，如同时伴肾功能损害则需调整剂量应用林可酰胺类林可霉素，报道尚少，但肝病时其清除减少，故亦宜减量使用。克林霉素：消除半衰期明显延长，血药浓度升高，应谨慎使用，并需减量给药，必要时予血药浓度监测

5、重症肝炎时抗菌药物应用（2）部分药物重症肝炎时宜避免应用这类药物代谢下降同时导致毒性反应发生氯霉素异烟肼、利福平红霉素酯化物、氨苄西林酯化物四环素类磺胺药两性霉素B酮康唑和咪康唑重症肝炎时抗菌药物应用（3）重症肝病时需减量应用的药物：美洛西林、阿洛西林和哌拉西林：减量应用，严重肝病时阿洛西林需减量50%头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩和氨曲南：严重肝病时，尤其肝肾功能均减退时需减量应用头孢哌酮：最大剂量不超过4g/d，合并肾功能不全时最大剂量为1~2g/dFQ（氟喹诺酮类）培氟沙星、氟罗沙星：减量使用诺氟沙星和环丙沙星：通常可正常剂量使用，重度肝功能减退减量慎用莫西沙星：在

6、轻中度肝功能减退时可正常剂量使用，在重度肝功能损害时的应用尚无足够资料氧氟沙星：主要经肾排泄，但严重肝功能不全者仍需减量使用肝病时抗菌药物应用（4）肝功能减退时不需调整剂量的药物：这类药物主要由肾排泄AG青霉素头孢唑林、头孢他啶万古霉素多粘菌素原发性腹膜炎又称自发性细菌性腹膜炎(SBP)，可发生于任何年龄肝硬化腹水患者原发性腹膜炎发生率为10％～30％，病死率为57％～70％，但终末期肝硬化患者可达95％易感因素酒精性肝硬化和腹水患者坏死后肝硬化慢性活动性肝炎急性病毒性肝炎充血性心力衰竭转移性恶性肿瘤系统性红斑狼疮病原学-1肝硬化患者，由肠源性细菌所致者约占69%机制：肠道细菌移

7、位大肠埃希菌最为常见，其次为肺炎克雷伯菌阳性细菌肺炎链球菌及肠球菌属等亦常见葡萄球菌少见，约占2%~4%厌氧菌及微需氧菌少见由需氧菌所致的原发性腹膜炎患者高达75%伴发菌血症，而厌氧菌所致者极少伴发菌血症病原学-2%诊断原发性腹膜炎的诊断首先须排除原发于腹腔内的感染灶CT平扫加增强可发现腹腔内病灶部分病例可能需外科剖腹探查才能确诊实验室诊断腹水WBC>300/mm3，PMN>80%腹水pH<7.35，乳酸浓度>25mg/dl腹水沉渣革兰染色及细菌培养有助于病原学诊断，但肝硬化腹水