新化学物质简易申报表及填表说明(征求意见稿)

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1、附件五：新化学物质简易申报表及填表说明（征求意见稿）环境保护部污染防治司2010年5月31日新化学物质简易申报表受理号：受理时间：第一部分申报人信息1.1申报人信息(境内申报人法人证书和营业执照复印件附件号：)名称：地境内省(自治区、直辖市)市(地区、州、盟)区邮编：址境外联系人：；电话：；E-mail：互联网址：http://境行业分类，门类：大类：中类：小类：；行业代码：□□□□□外性质：□国有企业；□私营企业；□科研院所；□其他类型，可法定代表人：法人机构代码：□□□□□□□□—□不职工人数：；安全环保管理人数：；占地面积(平方米)：填所属集团(或主

2、管单位)：1.2代理人信息(代理委托合同或协议以及法人证书和营业执照的复印件附件号：)名称：法定代表人：法人机构代码：□□□□□□□□—□联系人姓名：，E-mail：，固定电话：，手机：地址：省(自治区、直辖市)市(地区、州、盟)区邮编：1.3是否同意拟申报该份新化学物质的后申报人得到你单位的联系信息：□同意；□不同意1.4申报声明我声明：(一)本人已熟悉《新化学物质环境管理办法》(环保部令第7号)要求，并严格遵守相关的规定；(二)所提交申报表及附件中的所有资料真实可靠，来源合法，未侵犯他人权益，如有不实之处，本人承担由此导致的一切法律责任；(三)提交的电

3、子文件与打印文件内容完全一致；(四)同意落实新化学物质环境管理登记证要求，并在核准量的范围内进行生产或进口；(五)已提交新化学物质危害特性和环境风险的全部已知信息。(申报人签章)(代理人签章)法定代表人(授权签证人)签字：法定代表人(授权签证人)签字：签署日期：年月日签署日期：年月日—2—第二部分简易申报基本情况2.1申报理由□基本情形：年生产量或进口量不满1吨；□特殊情形(特殊情形理由的说明附件号：)□中间体且年生产量或进口量不满1吨□仅供出口且年生产量不满1吨□科学研究，年生产量或进口量0.1吨以上不满1吨□新化学物质单体含量低于2％的聚合物□低关注聚

4、合物□工艺和产品研究开发，年生产量或者进口量不满10吨，且不超过两年2.2申报活动及申报量□生产；申报量(吨/年)：；预计生产地：省(自治区，直辖市)市/县□进口；申报量(吨/年)：；预计进口地点：省(自治区，直辖市)市/县，口岸名：2.3申报用途：2.4第三方提供信息□否；□是(第三方提供信息清单附件号：)第三方单位名称：；联系人：固定电话：；手机：；E-mail：2.5国内加工使用方信息名称：联系人：电话：E-mail：地址：省(自治区、直辖市)市(地区、州、盟)区邮编：互联网址：http://2.6其他说明：—3—第三部分申报物质信息3.1申报物质化

5、学名称□未查新；□已查新(查新回执号：)中文：化学名称(□保密)英文(□IUPAC名；□CAS名)：物质类别：□有唯一、确定分子结构；□无唯一、确定分子结构；□聚合物，(聚合物信息附件号：)中文：类名英文：其他名称：3.2结构信息分子式(□保密)：分子量：CAS号(□保密)：结构式(□保密)：3.3存在形式(□保密)：□纯物质；□配制品，申报物质浓度，配制介质名称：□物品(申报物质在物品中的重量％)3.4申报物质的性质性状描述：常温常压下状态：□固体；□液体；□气体；□其它熔点(℃)：水溶性(g/L)：正辛醇/水分配系数：国内生态毒性测试结果：(测试报告附

6、件号：)其它理化、毒理、生态毒理信息(附件号：)3.5包装说明：3.6生产工艺流程描述(□保密)(生产工艺流程图及说明附件号：)3.7暴露和使用方式描述(□保密)(暴露和使用方式描述附件号：)3.8申报附件：本申报表共份附件；(附件清单附件号：)中华人民共和国环境保护部制2010年—4—新化学物质简易申报表填表说明本表共三部分。表中所出现的选择框可打“√”、“X”或涂黑表示选定，空白表示不是或不选。受理号和受理时间由环境保护部化学品登记中心填写。第一部分申报人信息1.1申报人信息：附件提供境内申报人的法人证书和营业执照复印件。名称：境内申报人工商注册全称或

7、者境外申报人的全称。地址：境内申报人地址应当包括所在地区的邮政编码，以及所属省（自治区、直辖市）、市（地区、州、盟）、区、街道、门牌号码的详细信息。境外申报人地址可用英文详细填写。联系人：境内或境外申报人负责该项新化学物质申报联系人的姓名。境内申报人的联系人为此份申报的指定联系人。电话：上述联系人的电话。E-mail：上述联系人的电子邮件。互联网址：境内或境外申报人的互联网主页地址。行业分类及行业代码：填写境内申报人的行业分类及行业代码，参考《国民经济行业分类》的国家标准GB/T4754-2002。境外申报人可不填此项。性质：申报人根据实际情况勾选单位性质

8、，如选其它类型应注明，境外申报人可不填此项。—5—法定代表人：单位