化学物质常规申报表及填表说明

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1、附件三：新化学物质常规申报表及填表说明中华人民共和国环境保护部2010年9月新化学物质常规申报表受理号：受理时间：第一部分申报人信息1.1申报人信息(境内申报人法人证书和营业执照复印件附件号：)□邮寄名称：地址境内工商注册地址：省(区、市)市(地区、州、盟)区邮编：实际活动发生地址：境外联系人：；电话：；手机：；Email：互联网址：http://境外可不填行业分类，门类：大类：中类：小类：；行业代码：□□□□□性质：□国有企业；□私营企业；□科研院所；□其他类型，法定代表人：法人机构代码：□□□□□□□□—□职工人数：；安全环保管理人数：；占地面积(平方米)：所属集团(

2、或主管单位)：1.2代理人信息(代理委托合同或协议以及法人证书和营业执照的复印件附件号：)□邮寄名称：法定代表人：法人机构代码：□□□□□□□□—□联系人姓名：，E-mail：，固定电话：，手机：地址：省(自治区、直辖市)市(地区、州、盟)区邮编：1.3是否同意拟申报该新化学物质的后申报人得到你单位的联系信息：□同意；□不同意1.4申报声明我声明：(一)本人已熟悉《新化学物质环境管理办法》(环境保护部第7号令)要求，并严格遵守相关的规定；(二)所提交申报表及附件中的所有资料真实可靠，来源合法，未侵犯他人权益，如有不实之处，本人承担由此导致的一切法律责任；(三)提交的电子文

3、件与打印文件内容完全一致；(四)同意落实新化学物质环境管理登记证要求，并在核准量的范围内进行生产或进口；(五)已提交新化学物质危害特性和环境风险的全部已知信息。(申报人签章)(代理人签章)法定代表人(授权签证人)签章：法定代表人(授权签证人)签字：签署日期：年月日签署日期：年月日—97—第二部分常规申报基本情况2.1申报形式□常规申报；□联合申报：共个申报人；□系列申报：共种申报物质；(系列申报证明文件附件号：)□重复申报：前登记证号；(授权使用数据证明文件附件号：)□变更量级申报：前登记证号；□变更用途申报：前登记证号，□未进《名录》，□已进《名录》2.2申报级别、申报

4、活动及申报量□1≤一级＜10吨；　　□10≤二级＜100吨；　　□100≤三级＜1000吨；　　□四级≥1000吨；□生产；申报量(吨/年)：；预计生产地：省(自治区，直辖市)市/县□进口；申报量(吨/年)：；预计进口地点：省(自治区，直辖市)市/县，口岸名：2.3第三方提供信息(□保密)□否；□是(第三方提供信息清单附件号：)第三方单位名称：；联系人：固定电话：；手机：；Email：2.4国内加工使用方信息(□保密)名称：联系人：电话：E-mail：地址：省(区、市)市(地区、州、盟)区邮编：互联网址：http://2.5其他说明：—97—第三部分申报物质标识3.1申报

5、物质的名称□未查新；□已查新(查新回执号：)化学名称(□保密)中文：英文(□IUPAC名；□CAS名)：物质类别：□有唯一、确定分子结构；□无唯一、确定分子结构；□聚合物，(聚合物信息附件号：)类名中文：英文：其他名称：3.2结构信息分子式(□保密)：分子量：CAS号(□保密)：结构式(□保密)：3.3杂质情况(□保密)□不含杂质；□含种杂质CAS号杂质的中文名称最大百分比含量(%)3.4谱图数据(可多选)(□保密)(已有谱图数据附件号：)□紫外；□红外；□核磁共振；□质谱；□HPLC；□GC；□其他，3.5其他国家(地区)现有化学物质名录收录情况□无；□有(共个)国家或

6、地区名录名称在该名录中的编号管理要求备注3.6环境介质中的监测方法(监测方法附件号：)环境介质(可多选)：□水；□空气；□土壤；□其他，—97—第四部分申报物质暴露信息4.1申报物质的商品信息存在形式(□保密)：□纯物质；□配制品，申报物质浓度，配制介质名称：；□物品(申报物质在物品中的重量％)(含)申报物质的商品名称：申报物质预期应用领域(可多选)：□工业；□农业；□手工业；□日用；□科学研究；□其他，申报物质使用后最终可能去向(可多选)：□水体；□大气；□土壤；□回收利用；□处置；□其他，4.2包装说明：4.3生产的释放和暴露信息概要工作环境中暴露浓度估计：作业暴露人

7、数的估计：作业人员接触时间(小时/天)：对人员的可能暴露途径：□吸入；□经皮；□其他，环境中暴露浓度估计：公众暴露人数的估计：环境暴露方式：□连续的/频繁的；□偶然的/意外的；□其他，环境排放介质(可多选)：□水；□空气；□土壤；□沉积物；□其他，4.4申报物质使用信息(□保密)申报用途：潜在用途：申报用途下的功效：申报用途使用后的期望效果：申报用途使用方法以及技术步骤：申报用途使用后的废物状态、生成量和组成：使用申报物质的行业分类门类大类中类小类行业代码□□□□□实现申报用途的使用方式：□封闭系统中使用；□半封闭系统中使用；