新化学物质简易申报表及填表说明 - 附件四

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1、附件四：新化学物质简易申报表及填表说明中华人民共和国环境保护部2010年9月新化学物质简易申报表受理号：受理时间：第一部分申报人信息1.1申报人信息(境内申报人法人证书和营业执照复印件附件号：)□邮寄名称：地址境内工商注册地址：省(区、市)市(地区、州、盟)区邮编：实际活动发生地址：境外联系人：；电话：；手机：；Email：互联网址：http://境外可不填行业分类，门类：大类：中类：小类：；行业代码：□□□□□性质：□国有企业；□私营企业；□科研院所；□其他类型，法定代表人：法人机构代码：□□□□□□□□—□职工人数：；安全环保管理人数：；占地面积(平方米)：所属集团(或主管单位

2、)：1.2代理人信息(代理委托合同或协议以及法人证书和营业执照的复印件附件号：)□邮寄名称：法定代表人：法人机构代码：□□□□□□□□—□联系人姓名：，E-mail：，固定电话：，手机：地址：省(区、市)市(地区、州、盟)区邮编：1.3是否同意拟申报该新化学物质的后申报人得到你单位的联系信息：□同意；□不同意1.4申报声明我声明：(一)本人已熟悉《新化学物质环境管理办法》(环境保护部第7号令)要求，并严格遵守相关的规定；(二)所提交申报表及附件中的所有资料真实可靠，来源合法，未侵犯他人权益，如有不实之处，本人承担由此导致的一切法律责任；(三)提交的电子文件与打印文件内容完全一致；(

3、四)同意落实新化学物质环境管理登记证要求，并在核准量的范围内进行生产或进口；(五)已提交新化学物质危害特性和环境风险的全部已知信息。(申报人签章)(代理人签章)法定代表人(授权签证人)签章：法定代表人(授权签证人)签字：签署日期：年月日签署日期：年月日—109—第二部分简易申报基本情况2.1申报理由□基本情形：年生产量或进口量不满1吨；□特殊情形(特殊情形理由的说明附件号：)□中间体且年生产量或进口量不满1吨□仅供出口且年生产量不满1吨□科学研究，年生产量或进口量0.1吨以上不满1吨□新化学物质单体含量低于2％的聚合物□低关注聚合物□工艺和产品研究开发，年生产量或者进口量不满10吨

4、，且不超过两年2.2申报活动及申报量□生产；申报量(吨/年)：；预计生产地：省(区，市)市/县□进口；申报量(吨/年)：；预计进口地点：省(区，市)市/县，口岸名：2.3申报用途：(□保密)2.4第三方提供信息(□保密)□否；□是(第三方提供信息清单附件号：)第三方单位名称：；联系人：固定电话：；手机：；E-mail：2.5国内加工使用方信息(□保密)名称：联系人：电话：E-mail：地址：省(区、市)市(地区、州、盟)区邮编：互联网址：http://2.6其他说明：—109—第三部分申报物质信息3.1申报物质化学名称　　　　　　　　　　□未查新；□已查新(查新回执号：)化学名称(

5、□保密)中文：英文(□IUPAC名；□CAS名)：物质类别：□有唯一、确定分子结构；□无唯一、确定分子结构；□聚合物，(聚合物信息附件号：)类名中文：英文：其他名称：3.2结构信息分子式(□保密)：分子量：CAS号(□保密)：结构式(□保密)：3.3存在形式(□保密)：□纯物质；□配制品，申报物质浓度，配制介质名称：□物品(申报物质在物品中的重量百分比)3.4申报物质的性质性状描述：常温常压下状态：□固体；□液体；□气体；□其他熔点(℃)：水中溶解度(g/L)：正辛醇/水分配系数(logPow)：国内生态毒性测试结果：(测试报告附件号：)其他理化、毒理、生态毒理及环境安全信息(附件

6、号：)3.5包装说明：3.6生产工艺流程描述(□保密)(生产工艺流程图及说明附件号：)3.7暴露和使用方式描述(□保密)(暴露和使用方式描述附件号：)3.8申报附件：本申报表共份附件；(附件清单附件号：)中华人民共和国环境保护部制2010年—109—新化学物质简易申报表填表说明本表共三部分。表中所出现的选择框可打“Ö”、“X”或“■”表示选定，“□”表示不是或不选。受理号和受理时间由环境保护部化学品登记中心填写。第一部分申报人信息1.1申报人信息：附件提供境内申报人的法人证书和营业执照复印件。勾选邮寄选项后，登记证将按申报人境内工商注册地址邮寄。名称：境内申报人工商注册全称或者境外

7、申报人的全称。地址：境内申报人地址应当包括境内工商注册地址和实际活动发生地所在地区的邮政编码，以及所属省（区、市）、市（地区、州、盟）、区、街道、门牌号码的详细信息。若境内工商注册地址和实际活动发生地相同，则只填写境内工商注册地址。境外申报人地址可用英文详细填写。联系人：境内或境外申报人负责该项新化学物质申报联系人的姓名。境内申报人的联系人为此份申报的指定联系人。电话：上述联系人的固定电话，固定电话应写清区号。手机：上述联系人的手机号码。E-mail：上述联系人的电子