子宫平滑肌瘤临床路径表单

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1、子宫平滑肌瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为子宫平滑肌瘤（ICD10:D25）行经腹子宫全/次全切除术（ICD9CM-3:68.39/68.49）或行经腹或腹腔镜下子宫肌瘤切除术（ICD9CM-3:68.2904/68.2501)患者姓名：　　　　　　性别：　　年龄：　　门诊号：　　　　住院号:住院日期：　　年　　月　　日　　　出院日期：　　年　　月　　日　标准住院日≤11天时间住院第1-3天住院第1-3天　　住院第1-3天主要诊疗工作□询问病史、体格检查□下达医嘱、开出各项检查单□完成首次病程记录□完成入院记录

2、□完成初步诊断□开始术前准备，连续3天□实施各项实验室检查和影像学检查□上级医师查房及病程记录□继续术前准备□三级医师检诊□进行术前讨论□向家属交待病情和有关手术事项□签署“手术知情同意书”□签署“输血知情同意书”□完成术前准备□下达手术医嘱，并提交手术通知单□麻醉医师查看患者，签署“麻醉知情同意书”□完成术前小结重点医嘱长期医嘱：□妇科常规护理□II级护理□普食□阴道冲洗　临时医嘱：□妇科检查□阴道清洁度检查　　□静脉采血　　□血常规+血型　□尿常规　　　□便常规□凝血功能　　□生化检查□感染性疾病筛查□心电图

3、□胸部X光片□超声检查（盆腔，必要时上腹部：肝胆胰脾肾）长期医嘱：□妇科常规护理□II级护理□普食□阴道上药□药物（阴道上药）术前医嘱：□明日在腰麻或硬膜外麻醉或联合麻醉下行□经腹子宫全/□次全切除术或□经腹/□腹腔镜下子宫肌瘤切除术□术晨禁食水□术区备皮□静脉取血□交叉备血□抗菌药物皮试□生理盐水10ml，皮试用□肠道准备□留置尿管（术晨）□阴道擦洗（术晨）□碘伏100ml，阴道擦洗用主要护理工作□按入院流程做入院介绍□入院评估□进行入院健康宣教□讲解阴道准备的目的及方法□术前阴道冲洗、上药□静脉抽血□指导患者

4、到相关科室进行检查并讲明各种检查的目的□介绍术前准备内容、目的和麻醉方式□指导患者正确排痰方法及床上排便法□术前备皮、沐浴、更衣□术前健康宣教□晚餐少量进食后禁食水□肠道准备□提醒患者术晨禁食水□保持夜间病房安静，患者口服镇静药入睡病情变异记录□无　　　□有，原因：1、2、□无　　　□有，原因：1、2、□无　　　□有，原因：1、2、护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第2-4日（手术当日）住院第3-5日（术后第1日）住院第4-6日是（术后第2日）主要诊疗工作□完成手术治疗□24

5、小时内完成手术记录□完成术后病程记录□术后查房□向患者家属交待术后注意事项□医师查房及病程记录□抗菌药物治疗、预防感染□必要时切口换药□医师查房及病程记录□抗菌药物治疗、预防感染□必要时切口换药□复查血常规重点医嘱长期医嘱：□按子宫全切除术后护理□I级护理□禁食水临时医嘱：□留置尿管□如留置引流管，接袋计量□记录24小时出入量□生命体征监测，必要时心电监护□抗菌药物治疗□补液□止血药物（必要时）长期医嘱：□I级护理□流食□留置尿管接无菌引流袋□碘伏会阴擦洗□抗菌药物治疗□补液临时医嘱：□血常规检查（术后1-3天内

6、完成）□尿常规检查（必要时）□必要时查电解质□静脉取血□止血药物（必要时）□拔除尿管（留置24小时者）长期医嘱：□I级护理□半流食□会阴擦洗□抗菌药物治疗□必要时补液临时医嘱：□拔除尿管（留置48小时者）□切口中换药□复查血常规主要护理工作□嘱患者术晨禁食水□协助患者做好术前准备□术毕回病房，交接患者，子解麻醉及术中情况□按医嘱进行治疗□随时观察患者情况□术后6小时翻身□手术后心理与生活护理□晨晚间护理、夜间巡视□保持尿管通畅，观察尿色、尿量并记录□会阴擦洗保持外阴清洁□取半卧位并告知患者半卧位的好处□指导并协助

7、患者按时床上翻身及下肢的屈膝运动，鼓励下地活动□术后健康教育□术后饮食指导□协助患者生活护理□晨晚间护理、夜间巡视□拔除尿管并协助患者排小便□叩背及术后呼吸锻炼□术后饮食指导□了解患者术后心理状态并给予正确的指导□给患者讲解各项治疗及护理措施□晨晚间护理、夜间巡视病情变异记录□无　　　□有，原因1、2、□无　　　□有，原因1、2、□无　　　□有，原因1、2、护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第5-7日（术后第3日）住院第9-11日（术后7日）主要诊疗工作□医师查房□停预防性静

8、脉抗菌药物，必要时口服抗菌药物□必要时切口换药□检查切口愈合情况与拆线□确定患者出院日期□向患者交代出院注意事项及复查日期□通知出院处□开具出院诊断书□完成出院记录重点医嘱长期医嘱：□II-III级护理□普食□必要时会阴擦洗□必要时抗菌药物治疗临时医嘱：□通知出院主要护理工作□术后饮食指导□术后心理指导□给患者讲解各项治疗及护理措施□晨晚间护理、夜间巡视□协助患者办理出院