基层医疗机构医院感染规范化管理自查及督查表

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1、附件3基层医疗机构医院感染规范化管理自查及督查表（村卫生室、社区卫生服务中心站、门诊部、诊所[医务室]）项目检查要点整改台账医院感染管理组织建设1、本单位法定代表人为医院感染管理责任人，职责明确，认真履职2、有专人负责医院感染管理工作3、相关工作人员做好医院感染预防与控制各项工作1.本单位法人为责任人，职责明确2.有专人负责院感工作3.全体工作人员做好医院感染预防与控制各项工作工作制度1、根据国家颁布的规章、规范、标准、指南等要求，结合本单位实际，及时修订医院感染管理、消毒隔离等相关制度、措施、流程，并认真执行2、至少包括：医院感染管理制度、消毒隔离制度

2、、环境及物体表面清洁消毒制度、无菌技术操作原则、安全注射制度、手卫生管理制度、空气净化管理制度、医院感染监测制度、医院感染病例上报制度、医院感染暴发报告制度、医院感染暴发或疑似暴发应急预案及处置流程、卫生学监测制度、消毒灭菌效果监测制度、重复使用诊疗器械清洗消毒与灭菌制度及效果监测制度、一次性使用无菌医疗用品管理制度、消毒药械管理制度、职业安全防护制度、职业暴露上报制度、医用织物管理制度、医疗废物管理制度等相关工作制度，流程不健全，抓紧时间认真整改医院感染病例监测1、依据《医院感染监测规范》等相关要求，规范开展医院感染病例等监测，资料齐全2、依据《医院感

3、染暴发报告及处置管理规范》等相关要求，认真执行医院感染暴发报告及处置工作制度、报告工作程序、处置工作预案，及时发现并规范上报医院感染暴发事件3、按照制定的医院感染暴发应急处置预案定期进行演练，并及时完善应急处置预案1.未开展医院感染病例等监测2.未制定预案，后期完善处置预案清洁、消毒、灭菌效果监测1、依据相关规范要求，开展清洁、消毒、灭菌效果监测2、检验报告规范，记录详实。监测结果不达标时，及时进行原因分析，制定整改措施，实施效果评价，内容详实3、当怀疑医院感染暴发、疑似医院感染暴发与卫生学（空气、物体表面、医务人员手）、消毒或灭菌质量等有关时，应及时采

4、集相关标本进行目标微生物检测；同时联系所在地疾控中心，协助进行流行病学等调查4、没有条件开展相关检测工作的，委托有资质的机构完成1、已开展消毒、灭菌效果监测。2、无检验科。3、未爆发，未开展4、如有工作需要，按照要求委托有资质机构完成。医院感染管理知识与技能培训1、制定并实施医院感染管理知识与技能年度培训计划2、接受上级卫生行政部门组织的医院感染管理知识与技能培训，资料齐全3、积极组织本单位工作人员进行医院感染管理知识与技能学习，资料齐全4、工作人员掌握医院感染管理相关知识与技能1、制定并实施医院感染管理知识.2、接受卫生院组织的医院感染管理知识培训。3

5、.本单位工作人员进行医院感染管理知识。3、已基本掌握。手卫生管理1、手卫生设施设置符合相关规范要求，达到有效、齐全、使用便捷2、有手卫生相关要求（手卫生指征，洗手、卫生手消毒和外科手消毒操作规程等）的宣教、图示3、定期对工作人员手卫生知晓率、依从性、正确率进行抽查4、持续提升工作人员手卫生依从性、正确率1、已配备洗手池、洗手消毒液。2、有七步洗手法图示。3、已抽查。4、按照要求执行。安全注射管理1、医务人员应严格遵循无菌技术操作原则，认真执行无菌技术操作规程2、制定完善并执行安全注射制度，确保皮内注射、皮下注射、肌内注射、静脉注射、密闭式静脉输液等安全3

6、、配液操作应在治疗准备室内完成4、配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，须严格执行“一人一针一管一用一废弃”5、抽出药液和配制好的静脉输注用无菌液体，应注明配制日期和时间，放置时间应＜2小时6、启封抽吸的各种溶媒应注明开启日期和时间，放置时间不应＞24小时7、使用一次性小包装的瓶装消毒剂应注明开瓶日期或失效日期，开瓶后的有效期应遵循使用说明书；无明确规定使用期限的应根据使用频次、环境温湿度等因素确定，确保微生物污染指数低于100cfu/ml,连续使用最长不应超过7天（若盛装容器重复使用，应达到灭菌水平）；对于性能不稳定的消毒剂，配制后使用时间不应超过

7、24小时1、已按照原则执行.2、未完善安全注射制度。3、配液操作在治疗室内完成4、已按照标准执行。。5、严格执行操作标准6、已按照标准执行。7、已按照标准执行。重复使用的消毒、灭菌类物品及一次性使用无菌医疗用品管理1、进入人体组织、无菌器官的诊疗器械、器具和物品必须灭菌；耐热、耐湿的诊疗器械、器具和物品，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌2、接触皮肤、粘膜的诊疗器械、器具和物品必须消毒3、重复使用的诊疗器械、器具和物品等，须一人一用一消毒或灭菌，用后交由消毒供应室统一处理；未设置消毒供应室的，应与有资质的医疗机构签订委托协议书，规范交接，1、

8、器戒、器具和物品诊疗器戒已实行压力蒸汽灭菌。2、已按照要求消毒。3、已按照要求消