基层医疗机构医院感染管理现状调查表

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1、附件基层医疗机构医院感染管理现状调查表第一部分基本情况1.医疗机构基本情况：⑴医疗机构名称：⑵设置地点□城市□农村⑶举办主体□政府举办□非政府举办⑷经营性质□非营利性□营利性⑸机构分类□社区卫生服务中心□社区卫生服务站□街道卫生院□乡镇卫生院□门诊部□卫生所（室）□村卫生室□医务室□中小学卫生保健所□民营医院□诊所⑹在岗人数人，其中医生人，护士人，其他人。⑺床位设置编制床位张，实际开放床位张，床位利用率%。2.医院感染管理工作基本情况：⑴是否由医疗机构主要负责人领导医院感染管理工作□是□否⑵医院感染管理部门□由独立设置的医院感染管理部门(或

2、类似专有机构)负责□由医疗/护理/质量管理部门专职人员负责□由医疗/护理/质量管理部门兼职人员负责□其他⑶工作制度与岗位职责（多选，请在实际查阅到的制度规范名称前□内打“√”）□消毒隔离□无菌操作□职业防护□手卫生□安全注射□合理用药□环境清洁□医源性感染报告与控制□一次性医疗用品使用□医废管理□医院感染质量管理与控制□感控管理部门职责□感控管理岗位职责□院感防控重点部门、关键岗位感控职责□其他⒊院感部门(或专职）负责人基本情况：⑴所学专业□医疗□护理□公卫□药学□检验□管理□其他⑵最高学历□中专□大专□本科□硕士研究生□博士研究生□其他⑶

3、技术职级□无□初级□中级□副高级□正高级□其他⑷从事院感专业工作时间□≤1年□1-3年□3-5年□5-10年□10-15年□15-20年□≧20年⑸接受培训□≧1次/年□1次/2-3年□1次/3-5年□≧1次/5年□从未参加⒋布局流程与环境⑴注射/处置室□无□有（若选有，请填注下列选项）□布局是否合理，具体情况（选填）□无污染源，如有，请填具体情况空气净化方式：□通风□集中空调通风□空气洁净技术□紫外线消毒□循环风紫外线空气消毒器□静电吸附式空气消毒器□化学消毒法地面清洁方式：亟待改进事项⑵输液室□无□有（若选有，请填注下列选项）□布局是否

4、合理，具体情况（选填）□无污染源，如有，请填具体情况空气净化方式：□通风□集中空调通风□空气洁净技术□紫外线消毒□循环风紫外线空气消毒器□静电吸附式空气消毒器□化学消毒法地面清洁方式：亟待改进事项⑶外科换药室□无□有（若选有，请填注下列选项）□布局是否合理，具体情况（选填）□无污染源，如有，请填具体情况空气净化方式：□通风□集中空调通风□空气洁净技术□紫外线消毒□循环风紫外线空气消毒器□静电吸附式空气消毒器□化学消毒法地面清洁方式：亟待改进事项⑷手术室□无□有（若选有，请填注下列选项）□布局是否合理，具体情况（选填）□无污染源，如有，请填具

5、体情况空气净化方式：□通风□集中空调通风□空气洁净技术□紫外线消毒□循环风紫外线空气消毒器□静电吸附式空气消毒器□化学消毒法地面清洁方式：亟待改进事项⑸分娩室□无□有（若选有，请填注下列选项）□布局是否合理，具体情况（选填）□无污染源，如有，请填具体情况空气净化方式：□通风□集中空调通风□空气洁净技术□紫外线消毒□循环风紫外线空气消毒器□静电吸附式空气消毒器□化学消毒法地面清洁方式：亟待改进事项⑹新生儿室□无□有（若选有，请填注下列选项）□布局是否合理，具体情况（选填）□无污染源，如有，请填具体情况空气净化方式：□通风□集中空调通风□空气洁

6、净技术□紫外线消毒□循环风紫外线空气消毒器□静电吸附式空气消毒器□化学消毒法地面清洁方式：亟待改进事项⑺抢救室（重症监护/ICU）□无□有（若选有，请填注下列选项）□布局是否合理，具体情况（选填）□无污染源，如有，请填具体情况空气净化方式：□通风□集中空调通风□空气洁净技术□紫外线消毒□循环风紫外线空气消毒器□静电吸附式空气消毒器□化学消毒法地面清洁方式：亟待改进事项⑻血液透析室□无□有（若选有，请填注下列选项）□布局是否合理，具体情况（选填）□无污染源，如有，请填具体情况空气净化方式：□通风□集中空调通风□空气洁净技术□紫外线消毒□循环风

7、紫外线空气消毒器□静电吸附式空气消毒器□化学消毒法地面清洁方式：亟待改进事项⑼内窥镜室□无□有（若选有，请填注下列选项）□布局是否合理，具体情况（选填）□无污染源，如有，请填具体情况空气净化方式：□通风□集中空调通风□空气洁净技术□紫外线消毒□循环风紫外线空气消毒器□静电吸附式空气消毒器□化学消毒法地面清洁方式：亟待改进事项⑽消毒供应室□无□有（若选有，请填注下列选项）□布局是否合理，具体情况（选填）□无污染源，如有，请填具体情况空气净化方式：□通风□集中空调通风□空气洁净技术□紫外线消毒□循环风紫外线空气消毒器□静电吸附式空气消毒器□化学

8、消毒法地面清洁方式：亟待改进事项⑾贮血室□无□有（若选有，请填注下列选项）□布局是否合理，具体情况（选填）□无污染源，如有，请填具体情况空气净化方式：□通风□集中空调通风□空气洁