[综述]胰腺癌的内科治疗

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1、胰腺癌的内科治疗胰腺癌，又称胰腺导管腺癌，美国2011年估计胰腺癌发病例数为44,030例，[1]约有37,660例患者死于该病，其所致死亡位居美国癌症相关死亡的第4位。由于疾病早期缺乏特异性症状，因此超过80%的胰腺癌患者在就诊时已失去手术切除的机会，且术后也易发生复发转移而已发生远处转移，中位生存期（MST）仅为20个月，胰腺癌总体5年生存率＜6%。因此，胰腺癌需要多学科综合治疗，包括术前新辅助治疗，术后辅助治疗，局部晚期胰腺癌的治疗，晚期胰腺癌的姑息治疗，分子靶向药物治疗以及中医药治疗。术前（新辅助）治疗

2、目前，新辅助治疗潜在获益包括：选择能够从手术中获益的亚组患者，增加肿瘤可切除患者接受化疗或放疗的比例；有望缩小肿瘤以增加阴性切缘切除的可[2]-[4]能性，降低局部复发率，并在更早的阶段治疗微转移灶，以期改善总生存期。肿瘤可切除患者的新辅助治疗一项关于M.DAnderson癌症中心的治疗经验汇总的回顾性分析提示，肿瘤可切除患者接受术前化放疗是有益的。一方面在于术前治疗具有选择患者的优势，分析指出治疗后重新分期的患者中约25%发现有疾病进展，手术治疗不能给其带来获益，从而可以避免手术带来的并发症。另一方面在于术前

3、化放疗联合Whipple手术的方法能获得21个月的中位生存期，中位随访14个月时32%的患[5]者无病生存。在一项前瞻性研究中，86名肿瘤可切除患者在接受术前放疗同步吉西他滨（GEM）4-6个周期的治疗后再分期时，有85%（73例）患者可以接受手术治疗，其中74%的患者进行了根治性切除，其MST为36个月，而其余患者中绝大多数[6]则因为发现更晚期的疾病而不能接受Whipple手术，其MST仅为7个月。而另一项关于术前吉西他滨/顺铂序贯基于吉西他滨化放疗的Ⅱ期试验也获得了相同[7]结果。该研究中90名胰腺癌患者

4、，79例完成了新辅助治疗，其中52例接受了手术治疗，而无法手术者也同样是因为出现了更加晚期的疾病。另外，在一项评估基于吉西他滨化疗方案用于可切除胰腺癌患者新辅助治疗的疗效和安全性的随机Ⅱ期试验中显示，更多接受吉西他滨联合方案的患者比单[8]用吉西他滨方案者接受了手术切除术。但通过以上数据进行的跨研究对比提示，在开始基于吉西他滨化放疗之前进[4]行术前化疗并未改善生存。而尽管一些证据提示术前治疗可能会提高切缘阴性[9]的可能性，但有关随机试验的数据尚未见报道。因此，目前除进行临床试验外，暂不推荐可切除患者接受新辅

5、助治疗。肿瘤有可能切除患者的新辅助治疗一项关于有可能切除患者接受新辅助治疗的Ⅰ/Ⅱ期试验中，26例患者中有[10]4例（15%）获得了切除。而在最近发表的回顾性综述中，31-35%完成新辅助[11]-[12]治疗的有可能切除患者最终获得了R0切除。但是截至目前，尚无比较有可能切除患者接受新辅助治疗或未经初始治疗直接手术的Ⅲ期临床试验，而且也无充分证据支持某种特定的新辅助治疗方案，因此，对于潜在可切除的胰腺癌行新辅助治疗的价值还有待证实。术后（辅助）治疗1985年胃肠肿瘤研究组（GITSG）最初报道了接受Whip

6、ple手术患者的中位[13]生存期可通过术后化放疗延长至近2倍。在此研究中，患者被随机分为术后单纯观察组及术后放疗联合间断5-Fu推注治疗组。放疗采用4000cGy分段放疗方2案，化疗为5-Fu500mg/md1-3，qw并与2000cGy的同步放疗。结果显示：放化疗不仅延长了MST，而且提高了2年生存率（42%vs15%）。欧洲癌症研究和治疗组织（EORTC）进行一项Ⅲ期试验（40891），在壶腹部癌和胰腺癌患者中评估了术后辅助放疗加5-Fu相对于单纯观察的疗效，但结果显示，辅助治疗仅在小部分胰腺癌患者中得到

7、了很小的获益，且没有统计学意义[14]。而在中位随访了11.7个月后，不同研究组之间在无进展生存期及总生存期[15]方面均无显著差异。欧洲胰腺癌研究组（ESPAC）-1试验采用2×2因素设计，将患者随机分为4组，同步放化疗组（2周40Gy放疗同时加用5-Fu），单纯5-Fu辅助化疗组（6周期MayoClinic方案），同步放化疗后巩固化疗以及单纯观察组。基于研究设计进行两种比较：一种是辅助化疗组（同步放化疗后巩固化疗组+单纯5-Fu辅助化疗组）与无辅助化疗组（观察组+单纯同步放化疗组）比较，其结果显示，辅助化疗

8、组MST明显延长（20.1个月vs15.5个月，P=0.009）,2年生存率提高（40%vs30%），5年生存率提高（21%vs8%）；另一种是放化疗组（单纯同步化疗组+同步放化疗后巩固化疗组）与无放化疗组（单纯观察组+辅助化疗组）比较，起结果显示，放化疗组的MST反而缩短（15.9个月vs17.9个月，P=0.05）,2年生存率降低（29%vs41%），5年生存率降低（10%vs20