《血透的抗凝方案》PPT课件

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1、血液净化的抗凝抗凝的重要性抗凝是血液净化技术的重要组成部分合理的抗凝能减少滤器、管路凝血；避免诱发或加重出血保持良好体外循环状态减少血液与透析膜接触诱发的炎症反应XIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白XaVIIIaVa内源性凝血系统(APTT)（接触性血栓途径）外源性凝血系统（PT)（自身血栓途径）凝血过程XIIa血小板激活血透的凝血患者血液与穿刺针、静脉内插管、管路及透析膜等体外循环装置的内表面相接触，有致凝血性血浆蛋白附着于血透管路内表面→血小板发生黏附、聚集→产生血栓素A2→激活凝血级联反应→凝血酶形成→纤维蛋白沉积抗凝方案流程图评估治疗前凝血状态-病史有无血友病等

2、出血性疾病是否长期使用抗凝或抗血小板药物既往存在消化性溃疡肝硬化、痔疮等潜在出血风险是否存在严重外伤或外科术后24小时内出血性疾病发生的危险评估治疗前凝血状态-病史糖尿病、SLE、系统性血管炎等有血管内皮细胞损伤既往存在血栓栓塞性疾病是否有效循环血容量不足或低血压状态先天性ATIII缺乏或大量蛋白尿致ATIII缺乏是否长期卧床或合并严重的创伤、急性感染血栓栓塞性疾病发生的危险评估治疗前凝血状态-实验室检查凝血酶原时间PT凝血酶原活动度PTA国际标准化比值INR外源性凝血系统状态PT、PTA、INR延长II、VII、IX、X数量或质量异常，或血中存在抗凝物质PT、PTA、INR缩短外源性

3、凝血系统活化、高凝状态评估治疗前凝血状态-实验室检查部分凝血活酶时间APTT凝血时间CT活化凝血时间ACT内源性凝血系统状态APTT、CT、ACT延长II、V、VIII、X、XII数量或质量异常APTT、CT、ACT缩短内源性凝血系统活化、高凝状态评估治疗前凝血状态-实验室检查内外源凝血系统各项指标均延长共同途径异常（纤维蛋白原减少或功能异常）血中存在抗凝物质内外源凝血系统各项指标均缩短高凝状态评估治疗前凝血状态-实验室检查血小板计数出血时间b-血栓球蛋白血小板膜糖蛋白-140血小板聚集功能血小板活性状态的评估抗凝方案流程图常用抗凝剂的种类普通肝素低分子肝素磺达肝葵钠枸橼酸阿加曲班增强

4、凝血抑制因子活性抗凝血酶III结合钙离子抑制凝血因子活性普通肝素黏多糖类物质，平均分子量12000（5000-20000），带阴电荷呈强酸性，抗凝活性强。机理：抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）辅助因子，增强AT-Ⅲ与凝血酶、Xa、IXa、XIa、XIIa和激肽释放酶结合，抑制纤维蛋白原变成纤维蛋白。半衰期1-2h普通肝素的抗凝机制外源性凝血途径XIaIXaXaIIa纤维蛋白原纤维蛋白XIIaVIIaDouglasB.Cines.Chest1986;89;420-426组织因子肝素抗凝血酶III内源性凝血途径普通肝素适用范围临床上没有出血性疾病的发生或风险血浆抗凝血酶III活性50%以上血小板、A

5、PTT、PT、INR、D-二聚体、纤维蛋白原定量正常或升高普通肝素用法首剂0.3~0.5mg/kg追加量5~10mg/h间歇性或持续性输注结束前30min~60min停止追加依据患者的凝血状态调整血液透析、血液滤过或血液透析滤过普通肝素用法首剂0.5~1mg/kg追加量10~20mg/h间歇性或持续性输注，结束前30min停止追加实施前给予4mg/dl的肝素生理盐水预充、保留20min，再给予生理盐水500ml冲洗依据患者的凝血状态调整血液灌流、血浆吸附或血浆置换普通肝素用法--CRRT首剂15~20mg追加量5~10mg/h间歇性或持续性输注结束前30min~60min停止追加首剂2

6、0~30mg追加量8~15mg/h间歇性或持续性输注结束前30min~60min停止追加前稀释后稀释低分子肝素普通肝素经化学或酶学方法解聚而成，平均相对分子质量4500~5000通过与抗凝血酶III结合，主要抑制Ⅹa活性不同低分子肝素成分中不同相对分子质量组成比例不同，抗Xa活性/抗凝血酶活性比值不同。血透患者半衰期为4~5h。肝素类药物抗IIa活性差异产品平均分子量（D）抗Xa/抗IIa比例普通肝素15000100：100达肝素5000100：40那屈肝素3600100：30依诺肝素3200100：25磺达肝睽钠1728100：0低分子肝素适用范围对于临床上没有活动性出血性疾病，血浆

7、抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上血小板数量基本正常脂代谢和骨代谢的异常程度较重APTT、PT、INR轻度延长具有潜在出血风险的患者透析时间≤4小时,Hct＜30%,剂量为60IU/Kg;透析时间≤4小时,Hct≥30%,剂量为80IU/Kg;(透析前一次静脉注射,不需追加剂量)透析时间＞5小时,上述总量的2/3透析前用,1/3剂量在透析2.5小时后应用低分子肝素用法肝素相关并发症出血肝素过量或使用不当引起处理鱼精蛋白中和肝素相关并发症血小板减少、肝素