血透的抗凝选择和注意事项ppt课件.ppt

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1、血透的抗凝选择和注意事项凝血机制与抗凝机制体外循环促进凝血理想的抗凝剂抗凝剂的选择肝素低分子肝素枸橼酸钠抗凝阿加曲班甲磺酸奈莫司他水蛭素前列腺素类药物抗血栓形成透析器及涂层技术正常止血机能两个方面四个因素凝血机制抗凝机制血管壁血小板凝血系统抗凝及纤溶系统凝血与抗凝机制的病理生理基础抗凝系统抗凝血酶-III（AT-III）由肝细胞与内皮细胞合成，分子量5.8万d，作为丝氨酶蛋白酶抑制物，还能抑制凝血酶、IXa、Xa、XIa及XIIa等丝氨酸蛋白酶。肝素辅因子II（HC-II）由肝脏产生，主要灭活IIa，肝素可加速其作用1000倍。蛋白C肝脏合成的Vitk依赖因子。以酶原形

2、式存在血浆中，其被激活后，在蛋白S协同下，灭活Va、VIIIa，增强纤溶酶活性。组织因子途径抑制物（TFPI）主要由内皮细胞和肿合成，抑制VIIa、Xa，负反馈性抑制外源性凝血途径。纤溶系统t-PA(组织型纤溶酶原激活物)：血管内皮细胞合成u-PA(尿激酶型纤溶酶原激活物)：肾小球和内皮细胞合成凝血功能检测指标抗凝APTTACT口服抗凝剂：PT，INR溶栓：FDPD2凝血机制与抗凝机制体外循环促进凝血理想的抗凝剂抗凝剂的选择肝素低分子肝素枸橼酸钠抗凝阿加曲班甲磺酸奈莫司他水蛭素前列腺素类药物抗血栓形成透析器及涂层技术体外循环促进凝血的因素低血容量高血细胞比容高超滤率透析

3、中血液或血液制品的输注透析中脂肪制剂的输注透析管路复用使用动静脉壶（空气暴露，气泡形成，血液振荡）透析器预冲：透析器中留有气泡，肝素输注管路未预冲或预冲不充分凝血机制与抗凝机制体外循环促进凝血理想的抗凝剂抗凝剂的选择肝素低分子肝素枸橼酸钠抗凝阿加曲班甲磺酸奈莫司他水蛭素前列腺素类药物抗血栓形成透析器及涂层技术理想的抗凝剂的特点用量小，药物作用时间短，且局限于滤器内不影响血滤器膜的生物相容性抗血栓作用强出血危险小监测简便易行，适合床边使用长期使用无全身副反应价格低廉可有相应的拮抗药凝血机制与抗凝机制体外循环促进凝血理想的抗凝剂抗凝剂的选择肝素低分子肝素枸橼酸钠抗凝阿加曲班

4、甲磺酸奈莫司他水蛭素前列腺素类药物抗血栓形成透析器及涂层技术肝素(UFH)肝素是一种带负电荷的酸性粘多糖，生理条件下主要由肥大细胞及嗜碱性粒细胞产生。药用肝素是从牛肺或猪肠粘膜中提取的一组分子量不一的多聚阴离子酸性粘多糖。平均分子量为15,000道尔顿(3000-30000)，由40-45个糖基单位组成药代动力学小剂量：血管内皮细胞和单核巨噬细胞系统解聚、去硫酸化，而失去活性，然后从尿中排出，此称饱和性清除；大剂量：待上述过程呈饱和状态后，剩余的肝素则以原形从肾脏排出，此称非饱和性清除。T1/2平均60-90分钟（45-120分钟）常量肝素抗凝法常量肝素抗凝法：透析前用

5、肝素盐水循环15～30分钟，透析开始首剂肝素2000～3000IU（16～24mg)或0.3～0.5mg/kg，维持持续泵入肝素500～2000IU/h（4～16mg/h)，监测APTT、ACT延长基础值的80％，透析结束前30～60min停止输入常量肝素持续输入法首剂2000IU，静脉注射；肝素泵以1200IU/h速率输入动脉血路；每小时监测凝血时间1次，调整肝素输入速率，以维持WBPTT或ACT在基础值加80%范围内或LWCT在20－30分钟；透析结束前1小时停止肝素输入。常量肝素间歇注入法首剂肝素4000IU静脉注射，每小时监测凝血时间1次，WBPTT或ACT小于

6、基础值加80%或LWCT小于20分钟时，追加肝素1000～2000IU，30分钟后复查凝血时间。透析期间一般追加1～2次肝素。小剂量肝素化目标是使凝血时间延长20%～50%，使滤器凝血和高危患者的出血之间达到平衡。首剂肝素可有可无。若给予首剂肝素通常为(10～25)IU/kg，追加(10～22)IU/(kg·h)。局部肝素化动脉端输注肝素4--5mg/h，静脉端给予中和量的鱼精蛋白，使肝素的抗凝活性仅发生在体外循环部分。肝素与鱼精蛋白的中和比例为0．75～1．5：1。急肾衰：肝素：鱼精蛋白=1：1慢肾衰：肝素：鱼精蛋白=1：1.2-1.5反跳现象：肝素-鱼精蛋白复合物不

7、稳定，在血浆蛋白酶的作用下，鱼精蛋白分解较肝素快，使肝素抗凝作用在先，出现出血。优点抗凝确切操作简便鱼精蛋白可拮抗(0.75-1.5:1)便宜缺点抗凝作用强，过量容易导致出血加重肝素相关性血小板减少症骨质疏松影响脂肪代谢过敏反应：肝素过敏反应：心动过缓、呼吸困难、颜面潮红、皮疹瘙痒肝素诱导的血小板减少（Heparin-InducedThrombocytopenia，HIT）HIT是因使用肝素而诱发的血小板减少、并合并血栓形成或原有血栓加重的一种病理生理现象。应用肝素治疗的患者1－5%，普通肝素HIT抗体阳性率9.1%，LMWH仅2.8%