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时间:2018-10-08
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1、持续床旁血滤(CVVH)抗凝方案(初稿)北京朝阳医院呼吸与危重症科张黎在进行CVVH治疗的过程中,适宜的抗凝技术是保证血滤顺利进行的先决条件,根据病情地不同,采用的抗凝方法也因人而异。在ICU中,对于无明显出血的患者,我们通常采用的检测方法简单迅速、药物配制方便的普通肝素抗凝法。然而,肝素使用的剂量国内外目前尚无统一标准,在2009年出版的《ICU监测与治疗技术》一书中提到肝素常用剂量为负荷量20IU/kg,维持量5~15IU/kg。而在《2010年ICU中血液净化的应用指南》中提到对于无出血风险的患者,一般首
2、次负荷剂量2000~5000IU静注,维持剂量500~2000IU/h的速度持续静脉泵入;或负荷剂量25~30IU/kg静注,然后以5~10IU/(kg·h)的速度持续静脉泵入,每4~6h监测APTT,据此调整肝素用量,以保证APTT维持在正常值的1~1.4倍。在我院治疗肺栓塞时肝素抗凝有标准使用剂量,即负荷量为80IU/kg,维持量为18IU/kg,维持APTT在46~70s(1.5~2.3倍正常值)。因此,在进行CVVH治疗时肝素负荷量和维持量的使用目前尚无统一的标准,而根据上述资料,肝素的负荷量范围为20
3、~80IU/kg;维持量的范围为5~18IU/kg。在实际的临床工作中,我们往往根据不同患者之间凝血功能的差异、医生的经验、血滤过程中对血滤机各参数的观察分析来灵活调整肝素的用量。原则是一方面要保证血滤顺利进行,另一方面要尽量避免由于肝素抗凝引起的出血。下面介绍我院RICU中常用的两种抗凝方法:肝素抗凝和枸橼酸钠体外抗凝。由于床旁的全血凝血系统检测仪APTT值与检验科凝血四项中的APTT值存在一定差异,以下提到的均为床旁凝血系统检测仪检测的结果。其用量是上述资料和临床经验的结合,无标准的临床试验研究证据,仅作为
4、ICU中使用肝素抗凝进行CVVH治疗时的参考。一、肝素钠抗凝1、血滤之前,校准凝血系统检测仪器,测基线APTT,肝素盐水(5000~10000IU/L)充分预冲并浸泡管路(不少于15min),尽可能排出静脉小壶和滤器中的气泡。2、根据基线APTT和患者体重来估计肝素的负荷量:a)如果患者基线APTT正常,无明显出血,予以肝素负荷量40~60IU/kg,维持量10~20IU/kg;a)如果患者基线APTT在35~70s之间,予以肝素负荷量15~35IU/kg,维持量5~15IU/kg;b)如果患者基线APTT>7
5、0s,肝素负荷量0~10IU/kg,维持量0~8IU/kg;c)如果患者无明显凝血系统异常,而基线APTT显著升高,可再次复查,并送检凝血四项,或抽取其他患者血液在凝血系统检测仪上进行检测以鉴别,同时查找原因。1、血滤进行之后,常规监测APTT,通常情况下将APTT维持在50~70s之间,间隔2~4小时监测APTT值,长时间平稳后可间隔6小时监测APTT;同时密切观察血滤管路中静脉压、跨膜压变化,如果压力快速升高,分析原因并及时处理。注:肝素的半衰期为1小时左右,在给予负荷量之后,前3个小时的APTT值会出现高
6、峰并进行性下降的趋势,因此这种情况下可允许APTT值高于目标值。个人经验认为血滤开始后第1小时APTT在170~200s之间、第3小时APTT在80~110s,可不用调整肝素维持量或其他措施;如果明显偏低或偏高,可调整维持量,必要时采取其他措施。2、监测过程中肝素维持量的调整:APTT(秒)维持量调整(IU/kg.h)其他措施测定APTT间隔<35(<1.2倍正常对照)+4增加一次冲击量,50IU/kg235~45(1.2~1.5倍正常对照)+2增加一次冲击量,30IU/kg446~70(1.5~2.3倍正常对
7、照)00471~90(2.3~3.0倍正常对照)~204>90(3.0倍正常对照)~3停药1小时,必要时使用鱼精蛋白中和(1mg鱼精蛋白中和肝素100U)2注:不同患者凝血功能存在差异,在初次血滤时需要更加密切监测,摸索抗凝条件。部分患者APTT需要维持较高水平时,对照值也要重新评估;在某些情况下(比如输注血浆、凝血酶原复合物之后、使用其他抗凝药物、使用糖皮质激素、血小板减低等),需要个体化评估肝素抗凝方案。在抗凝同时,密切观察患者的出血倾向,包括消化道、神经系统、穿刺处等出血情况,一旦发现明显出血,及时减量或
8、停用肝素抗凝。二、枸橼酸抗凝1.若采用枸橼酸钠抗凝法,需让患者家属外购枸橼酸钠(血液保存液I)。2.首先确定血流速度,血滤时的血流速度一般在100~150ml/min。3.根据血流速度计算初始的枸橼酸三钠的静脉注射速度(ml/h):初始血流速度(ml/min)×60(min/h)×2.5%。4.根据枸橼酸三钠的速度来计算初始的葡萄糖酸钙的静脉注射速度(ml/h):枸橼酸三钠的静脉注射速
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