《柠檬酸盐抗凝》PPT课件

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1、1引导性问题什么是柠檬酸盐？它在CRRT时怎样使用？哪些类型的柠檬酸盐可供使用？与柠檬酸盐使用相关的并发症是什么？怎样监测柠檬酸盐的抗凝剂量是否足够？哪种Gambro溶液可以用于柠檬酸盐抗凝？在ICU内怎样执行柠檬酸盐治疗？2柠檬酸盐抗凝3临床适应证出血风险增高近期手术、创伤病史活动性或近期胃肠道出血颅内病灶尿毒症性心包炎严重糖尿病性视网膜病恶性高血压严重凝血功能障碍肝素诱导性血小板减少症和血栓形成高钙血症Guidelinesforregionalanticoagulationwithcitrateincontinuoushemofiltration,H.M.Ou

2、demans-vanStraaten,incooperationwiththeNephrologyandIntensiveCareCommitteeoftheNVIC4禁忌证严重肝功能衰竭和肌肉灌注量降低如果使用CVVH，需要更加频繁的监测以防止碱中毒严重肝硬化柠檬酸盐不耐受（进行性代谢性酸中毒）5柠檬酸盐的特征类型：柠檬酸三钠–包含3个Na+柠檬酸–包含3个H+通过肝脏、骨骼肌和肾脏代谢为碳酸氢盐1mmol柠檬酸盐转化为3mmol碳酸氢盐肝功能衰竭病人禁用柠檬酸三钠O-Na+O-Na+O-OHHOHHHCCCCCCNa+OOO-H+O-H+O-H+O-O-OHH

3、OHHHCCCCCCOO柠檬酸6作用机制用作局部抗凝（用于体外环路）螯合离子钙使它不能参加凝血级联反应抑制凝血过滤器离子钙水平的目标范围=0.25~0.35mmol/l病人血清离子钙的目标范围=1.1~1.3mmol/l当血液回输后与中心静脉血（包括钙输液）混合并且输送到全身以在肝脏、肌肉和肾脏内代谢时，出现柠檬酸盐抗凝作用的逆转7柠檬酸盐对凝血级联反应的影响8总钙约2.2~2.6mmol/L离子钙(约50%)约1.1~1.3mmol/L蛋白结合型钙(约40%)（白蛋白）约0.95~1.2mmol/L复合钙(约10%)(盐、磷酸钙)约0.05mmol/L血浆内

4、的钙分布9柠檬酸盐钙柠檬酸钙碳酸氢盐钙代谢超滤低钙血症代谢碱中毒柠檬酸盐的代谢10柠檬酸盐的酸碱控制产生的HCO3净数量取决于柠檬酸盐内Na+和H+的比例进入体循环内的柠檬酸盐数量取决于输注的Ci数量和它在超滤液中的丢失量超滤对Ci的清除率与尿素清除率相等，不会随着治疗模式而变化酸碱平衡由柠檬酸的细胞摄取和代谢分解决定如果柠檬酸堆积，会出现代谢性酸中毒11并发症代谢性碱中毒高钠血症低钙血症高钙血症低镁血症12代谢性碱中毒大量的柠檬酸进入体循环：如果过滤器性能降低导致超滤液流速逐渐下降，同时柠檬酸盐输注和Qb保持不变（比率效应）作为代谢性碱中毒的结果，iCa降低，C

5、a比率增高（*但不是柠檬酸盐堆积的结果*）如果病人接受大量的输液而超滤液流速过低，也可能出现柠檬酸盐的堆积13代谢性碱中毒精神混乱麻刺、肌肉抽筋、手足抽搐高心输出量、心律失常冠状动脉痉挛低钙血症低钾血症、低磷血症L214C：RIC核心培训，2级治疗：柠檬酸盐150020406080100120pH=7,67,47,2T=37°C20406080100SO2[%]PO2[mmHg]代谢性碱中毒从血红蛋白离解出来的氧气减少从而导致组织缺氧16代谢性酸中毒如果肝脏和肌肉不能代谢柠檬酸（肝功能下降或休克），柠檬酸可能会堆积阴离子间隙升高：正常范围8~16mmol/L阴离子

6、间隙=[Na]+[K]-[Cl]-[HCO3]阴离子间隙–阳离子总量与阴离子总量的差值17低钙血症手足抽搐（麻刺感、肌肉抽筋、从单块肌肉到全身）吞咽困难，运动失调幻觉、抑郁血清离子钙浓度：低于1.0mmol/L18高钙血症疲乏、抑郁幻觉、昏迷恶心、呕吐、便秘QT间期缩短、心律失常血清离子钙浓度>1.5mmol/l19低镁血症促进低钾血症类似于低钾血症的ECG异常：ST段压低、T波扁平、QT间期延长（尖端扭转性室性心动过速）恶心、呕吐神经兴奋性增强：反射亢进无力、肌肉抽筋、精神混乱、肌肉颤搐血清镁浓度>2.9(离子镁1.5)mmol/l20柠檬酸盐中毒柠檬酸盐堆积与

7、代谢性酸中毒或碱中毒有关血浆中的柠檬酸盐浓度取决于：输注速率滤过丢失代谢分解21柠檬酸盐抗凝的目的过滤器后iCa浓度必须达到0.25~0.35mmol/L以抑制凝血根据血液流速调整柠檬酸盐输注速率以获得最佳的抗凝效果使病人血清iCa维持在1.0~1.2mmol/L以避免发生并发症（从病人体内抽取血样）22实验室化验和监测在开始前：动脉血气、生化（+Mg）、肝功能、全血细胞计数、总Ca水平、血清iCa水平开始后1小时：动脉血气、生化、血清iCa、过滤器后iCa每隔6小时：动脉血气、生化、血清iCa、过滤器后iCa动脉血气和生化检查的监测应该不少于12小时1次。过滤器

8、后23柠檬