特殊儿童行为评量表(CLAC GRAM)

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1、特殊儿童行为评量表（CLACGRAM）儿童姓名：性别：男、女生日：年月日实足年龄：岁月家庭成员：祖父、祖母、父亲、母亲、兄人、弟人、姊人、妹人发现异常时期：内容：咨询就医情况：1.年月~年月医院、机构名：诊断名称或指导内容：2.年月~年月医院、机构名：诊断名称或指导内容：3.年月~年月医院、机构名：诊断名称或指导内容：评估者姓名：初评日期年月日复评日期年月日（第次）〔生活自理〕欲食习惯1．自理程度口①需全面由他人喂食口②需由他人喂食，但偶尔会动手抓食口③需由他人喂食，但偶尔会使用汤匙或筷子口④自己拿筷子或汤匙进食，但食物会泼

2、洒在外口⑤能自己进食2．偏食口①对吃无兴趣（缺乏吃的意欲）口②不喜欢正餐的食物口③只吃某些特定食物口④对食物有明显的喜恶口⑤几乎无偏食现象3．饮食时间7口①每天进食时间、次数皆不规则口②每天进食次数固定，时间则不定（想吃时就吃）口③有自己进食的时间口④和家人一起用餐，但途中会站起来走动口⑤和家人一起好好地用餐排泄4．小便（白天）口①需使用尿布口②有小便训练，但一不注意就尿在裤子上口③有小便训练，且自己有便意时会做意思表示，但需他人全面协助口④有便意时会自行如厠，但需部分协助口⑤能自己处理小便5．大便口①需使用尿布口②有大便训

3、练，但不留意时就排在裤上口③有大便训练，且有便意时会做意思表示，但需他人全面协助口④有便意时会自行如厠，但需部分协助口⑤能自己处理大便睡眠口睡眠时间很长，约口睡眠时间很短，约口容易入睡口睡不安稳，常会醒来或哭闹口其他6．穿脱衣服口①需全面协助口②能自己脱衣但不会穿上口③能扣按扣口④能扣钮扣，但有时需部分协助口⑤能自己穿脱衣服[游戏]请先针对下列各项作答(在适当处打√，并具体记下玩法)完全不玩偶尔玩经常玩玩法A．水口口口（）．玩偶类口口口（）．乐器类口口口（）．书籍口口口（）7．积木类口口口（）．交通工具类口口口（）．其他玩具

4、口口口（）B.玩弄身体部位口口口（）．喜欢爬到高处口口口（）.排列物品口口口（）.旋转物品口口口（）．其他口口口（）7．电视口①毫无兴趣口②不看电视，但一关机即生气口③看电视，但仅限于广告或特定节目口④除广告及特定节目外，亦观看儿童节目口⑤无特别限制，且能兴致勃勃地观看电视8．和大人的游玩口①漠视、逃避口②经诱引、怂恿也不会一起玩口③经诱引、怂恿会一起玩口④会怂勇对方一起玩口⑤会怂恿对方，也会接受对方的怂恿一起玩9．和同年辈儿童的游玩口①漠视、逃避口②经诱引、怂恿亦不会一起玩口③经诱引、怂恿会一起玩口④会怂勇对方一起玩口⑤会

5、怂勇对方：也会接受对方的怂恿一起玩[团体适应]10．团体适应能力口①对团体全然不感兴趣口②对团体有某种程度的意识，但多自我任性行为口③在小团体中能有适当的行为表现口④在大团体中能有部分适当的行为表现，或多或少能在大团体中活动口⑤在大团体中能有相当适当的行为表现[人际关系]11．和家庭中大人的相处口①没兴趣，漠视、逃避7口②偶尔能有适当反应，会拉大人手表示需求口③若配合其步调能有某种程度的相互作用口④对特定某人的要求会有反应口⑤能和大家有适当的交流12．和兄弟姐妹的相处口①没兴趣，漠视、逃避口②偶尔能有适当反应，会拉他人手表示

6、需求口③若配合其步调能有某种程度的相互作用口④对特定某人的要求会有所反应口⑤能和大家有适当的交流13．和其他大人的相处口①没兴趣，漠视、逃避口②偶尔能有适当反应，会拉大人手表示需求口③若配合其步调能有某种程度的相互作用口④对特定某人的要求会有反应口⑤能和大家有适当的交流14．和其他同年辈孩子的相处口①没兴趣，漠视、逃避口②偶尔能有适当反应，会拉大人手表示需求口③若配合其步调能有某种程度的相互作用口④对特定某人的要求会有反应口⑤能和大家有适当的交流15．模仿能力口①无模仿他人的意欲口②有模仿他人的意欲，在协助下能模仿一些单纯的

7、动作口③能模仿身体一部分的动作口④能模仿得相当好口⑤能和同年辈孩子模仿得一样好[课题解决]16．自发性(主动性）口①缺乏自发性，所有的反应皆为无目的的反应口②虽多为无目的的反应，但偶尔也有适合其场面的反应出现口③对特定的兴趣及要求能有适切的反应出现口④对熟习的环境常有适切的反应出现口⑤在一般环境中，也能有适切的自发性反应出现l7．课题解决意愿口①课题对其而言，不具任何意义，亦无参与之意愿7口②对简单的课题能有所反应（如配对）口③能注视一些基本的课题并加以操作(如4片以上的拼图有语言指示的课题）口④能对多数的训练课题产生兴趣并

8、有操作的意愿口⑤对训练课题以外的课题也感兴趣，并有做的意愿18．课题解决能力口①对课题无法理解，虽接受协助亦无法完成口②能完成简单的课题口③能达成基本的课题口④能理解多数的课题并能完成它口⑤能完成某种程度训练以外的课题[语言]19．语言(自发性）口①无声音语言口②有鹦鹉式语言但非对答用口③