自闭症儿童行为评量表(clac

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4、：岁月就读机构：地址：电话：监护人姓名：地址：电话：家庭成员：祖父、祖母、父亲、母亲、兄人、弟人、姊人、妹人发现异常时期：内容：咨询就医情况：1.年月~年月医院、机构名：诊断名称或指导内容：2.年月~年月医院、机构名：诊断名称或指导内容：3.年月~年月医院、机构名：诊断名称或指导内容：评估者姓名：初评日期年月日复评日期年月日（第次）9〔生活自理〕欲食习惯1．自理程度口①需全面由他人喂食口②需由他人喂食，但偶尔会动手抓食口③需由他人喂食，但偶尔会使用汤匙或筷子口④自己拿筷子或汤匙进食，但食物会泼洒在外口⑤能自己进食2．偏食口①对吃无兴趣（缺乏吃的意欲）口②不喜欢正餐的食物口③只吃某些特定食

5、物口④对食物有明显的喜恶口⑤几乎无偏食现象3．饮食时间口①每天进食时间、次数皆不规则口②每天进食次数固定，时间则不定（想吃时就吃）口③有自己进食的时间口④和家人一起用餐，但途中会站起来走动口⑤和家人一起好好地用餐排泄4．小便（白天）口①需使用尿布口②有小便训练，但一不注意就尿在裤子上口③有小便训练，且自己有便意时会做意思表示，但需他人全面协助口④有便意时会自行如厠，但需部分协助口⑤能自己处理小便5．大便口①需使用尿布口②有大便训练，但不留意时就排在裤上口③有大便训练，且有便意时会做意思表示，但需他人全面协助口④有便意时会自行如厠，但需部分协助口⑤能自己处理大便睡眠口睡眠时间很长，约口睡眠

6、时间很短，约口容易入睡9口睡不安稳，常会醒来或哭闹口其他6．穿脱衣服口①需全面协助口②能自己脱衣但不会穿上口③能扣按扣口④能扣钮扣，但有时需部分协助口⑤能自己穿脱衣服[游戏]请先针对下列各项作答(在适当处打√，并具体记下玩法)完全不玩偶尔玩经常玩玩法A．水口口口（）．玩偶类口口口（）．乐器类口口口（）．书籍口口口（）．积木类口口口（）．交通工具类口口口（）．其他玩具口口口（）B.玩弄身体部位口口口（）．喜欢爬到高处口口口（）.排列物品口口口（）.旋转物品口口口（）．其他口口口（）7．电视口①毫无兴趣口②不看电视，但一关机即生气口③看电视，但仅限于广告或特定节目口④除广告及特定节目外，亦观

7、看儿童节目口⑤无特别限制，且能兴致勃勃地观看电视8．和大人的游玩口①漠视、逃避口②经诱引、怂恿也不会一起玩口③经诱引、怂恿会一起玩口④会怂勇对方一起玩口⑤会怂恿对方，也会接受对方的怂恿一起玩9．和同年辈儿童的游玩口①漠视、逃避9口②经诱引、怂恿亦不会一起玩口③经诱引、怂恿会一起玩口④会怂勇对方一起玩口⑤会怂勇对方：也会接受对方的怂恿一起玩[团体适应]10．团体适应能力口①对团体全然不感兴趣口②对团体有某种程度的意识，但多自我任性行为