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1、感染性休克液体复苏策略感染性休克定义感染性休克是指由病原微生物及其毒素在人体内引起的一种微循环障碍状态,致组织缺氧、代谢紊乱、细胞损甚至多器官功能衰竭。以低血压为特征的急性循环衰竭状态。其诊断标准为：收缩压<90mmHg或收缩压减少>40mmHg；平均动脉压<60mmHg；毛细血管再充盈时间>2秒；四肢厥冷或皮肤花斑；尿量减少发病机理当机体内大量繁殖的病原体,释放毒性产物,并激活体体液和细胞介导的反应系统,产生各种生物活性物质(脂多糖、磷壁酸、肽糖苷和酵母多糖)和细胞因子(白细胞介素21、肿瘤坏死因子),强烈损害血管,影响血管张力,促发微血管通透性增加和血小板凝集作
2、用,组织缺血缺氧,自由基增加,最终导致血液动力学发生急剧变化,循环障碍发生。感染性休克重要脏器表现肺：肺的微循环灌注不足,肺表面活性物质减少,各肺泡不能维持相应的张力,发生肺萎陷,同时也可出现肺组织淤血、出血、间质水肿,继而发生严重实变。心脏：冠脉灌注不足,心肌缺血缺氧,心肌纤维变性、坏死,心肌收缩受到抑制,导致心力衰竭肾脏：肾小动脉收缩,肾脏灌注不足,可造成肾小管坏死、间质水肿,发展为急性肾功能衰竭。脑：脑组织作为需氧量很高的器官,休克往往导致灌注不足,星形细胞发生肿胀,加重脑缺氧,致脑水肿。虽然随着感染性休克研究的进展，治疗手段也有了很大的改进［如rhAPC（重
3、组活化蛋白C）、糖皮质激素、血管收缩剂、强心药物、血液过滤等］，但液体复苏一直被作为是感染性休克治疗中最基本、最重要的原则。感染性休克的液体复苏1液体复苏的目标。2补液的量和速度。3液体的选择。一、液体复苏目标目标：及时纠正组织灌注不足和组织缺氧。早期液体复苏（特别是发病6h内）在感染性休克的一系列综合治疗中尤为重要，尽早改善灌注，减少组织缺氧的时间。《2008严重感染和感染性休克治疗指南》中已明确提出早期复苏目标：⑴中心静脉压（CVP）8～12mmHg⑵平均动脉压（MAP）>65mmHg⑶尿量>0.5mL/（kg·h）⑷中心静脉血氧饱和度（ScvO2）或混合静脉血
4、氧饱和度（SvO2）>70%。终点目标：研究最多的为SvO2和乳酸，当SvO2>70%，即认为氧供和氧摄取达到平衡状态。血乳酸>4mmol/L但SvO2的检测需要肺动脉漂浮导管（Swan⁃Ganz导管），这不但降低了临床的可操作性，更有研究显示Swan⁃Ganz导管会增加病人的并发症，使病死率升高。ScvO2被认为与SvO2有很好的相关性，两者有相同的变化趋势，是检测液体复苏较好的指标。乳酸的变化水平曾被认为是感染性休克病人预后相关指标，但近来认为乳酸水平易受细胞代谢功能和肝脏清除水平的影响，也没有循证医学资料显示根据乳酸水平进行的血流动力学调节会改善感染性休克病人
5、的预后。所以对于乳酸是否能作为早期液体复苏的终点目标，尚须进一步研究。早期目标指导性治疗的复苏目标：心率80～110/min尿量>25mL/h平均动脉压>60mmHg、CVP8～12mmHg、Hct≥30%、ScvO2>70%最初治疗的6h内,通过积极复苏、稳定循环、重新建立氧平衡状态。二、补液的量与速度鉴于目前尚无一种仪器或指标能精确评估血容量和组织灌注、缺氧程度，因此也无法精确指导液体复苏的量和速度补液同时检测病人的反应：包括血压、心率、尿量、精神状态、皮肤灌注等，以评价病人对于液体复苏的耐受性。液体的量补液量（L）=现有HCT⁃休克前HCT×体重×0.7现有H
6、CT补液量（L）=应有液体（L）-142（正常钠值）×体重×0.6现有血钠（mmol/L）补液的速度每30min给500mL的晶体液以达到8～12mmHg的CVP。如果MAP<65mmHg，就使用血管活性药物以保证MAP至少达到65mmHg，如果MAP>90mmHg则需使用血管扩张剂直到MAP为90mmHg或以下。如果ScvO2<70%,则输注红细胞使红细胞压积至少达到30%。在CVP、MAP和HCT都优化后,ScvO2仍然<70%,给予多巴酚丁胺,初始剂量2、5μg/(kg·min),以后,每30min增加2、5,直到达到ScvO2≥70%,或总量20μg/(kg
7、·min)为止。如果MAP<65mmHg或者心率>120/min,则减量或停用多巴酚丁胺。研究显示，早期1h内输注>40mL/kg的液体可以在早期便可显著改善感染性休克病人的血流动力学状态，降低低血容量的发生率，而对于肺水肿及ARDS的发生率没有明显影响。三、液体性质液体主要分为晶体液和胶体液，晶体液主要包括生理盐水、林格液和乳酸钠溶液等。后者主要包括白蛋白、血浆、明胶类、羟乙基淀粉类和右旋糖苷等。晶体液的优点是费用低廉,使用方便,较少出现免疫变态反应；缺点是容易引起肺水肿和全身组织水肿,同时还引起疼痛和复视等不良反应。胶体液的优点是可以快速恢复CO和氧供,改善
