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1、外科围手术期处理广义地说外科围手术期处理是一个很大的课题,其范围、期限,应理解为术前、术中和术后三方面。目前多数提到的围手术期抗生素应用,只是围绕着“做手术时候”的预防性用药,其目的主要是预防手术带来的感染,其次才是希望不发生或少发生与手术无直接关系的感染如肺炎、尿路感染等。它不包括应用于已感染、已化脓的手术。预防用药的目的:预防术后切口感染及全身性感染。无菌（Ⅰ类）手术：术野为无菌部位，局部无炎症、无损伤，无涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需要运用抗生素。一、围手术期抗生素应用一、围手术期抗生素应用不能替代无菌观念和
2、外科处理原则,手术的成功不仅是一个抗生素应用问题,而且尚不能忽视围手术期的其他重大环节。二、了解致病菌一般说来不容易摸清疾病的病原菌种,只希望大体知道引起几种主要疾病的细菌类别。病原菌的构成在不断变化。近年已有不少报道革兰氏阳性球菌尤其肠球菌致病率增加,这些动向与新型抗生素的应用可能有关,因此病原菌在变迁,抗生素在更新,我们预防性用药时必须注意其动态,才有针对性。三、应用指征我国传统分类中清洁和可能污染(Ⅰ、Ⅱ类)手术是否都要预防性应用抗生素,这个争议似已渐趋一致。清洁或污染手术,估计伤口感染率低于5%者,不必应用抗生素,无菌手术、病人抵抗力正常、手术室环境良
3、好、不置放引流管者也不一定预防性用药。当病人全身情况差、严重贫血、白细胞功能失常、营养不良、糖尿病、脾切后、有放疗化疗史、大剂量激素应用者,即使是清洁(Ⅰ类)手术,也应预防性用药。另一种情况如置放永久性假体、人造血管或缺损用补片，则属常规应用指征。四、药物的选择理想的预防用抗生素应是杀菌力强、抗菌谱广,既能有力渗透组织,又能维持较长时间的高浓度的药物,而且副作用小,价格适中。第二、三代头孢菌素是目前最常用的,如头孢三嗪噻肟(菌必治),其渗透组织力强,半衰期可超过8小时,一次用药1克,组织内可维持较高浓度和较长时间。第一代头孢菌素主要针对革兰氏阳性菌,应用渐少。
4、如果疑有球菌,认为使用头孢菌素是不当的,最有效的是氨苄青霉素和万古霉素与庆大霉素合用,有协同杀菌作用。五、应用方法用药的时间是预防感染成功的关键之一,一般认为应在可能发生感染以前而不是手术结束、病人返回病房后再用,若这样就不能有效抑制或杀灭已侵入组织并在生长繁殖的细菌。实验证明手术污染后3小时内应用最有效。大多主张首次给药时间以术前2小时为宜,最好在麻醉开始前或进入手术室以前给药。其次还要设法覆盖感染的危险期,目前还无法测得各种手术危险期的绝对时间,但已证明胆道手术感染危险期约4～6小时,右半结肠手术12小时,左半结肠手术达24小时。半衰期短的抗生素只能提供3
5、小时的有效预防浓度,因此有的手术需重复给药,但重复给药经常会忘掉,应注意。如术后继续应用,一般不超过24～48小时,伤口无感染再用药无必要。给药途径应选胃肠外全身给药,静脉推注使药物在短时内达到高峰值,如滴注以半小时滴完为好。口服的效果易受多种因素影响,肌注吸收速度不同,亦不理想。结直肠手术的预防用抗生素可在术前2～3天口服不吸收抗生素,加其他必要的肠道准备,与切皮前静脉注射抗生素相结合,疗效更佳。外科抗生素的正确使用抗菌药物临床应用是否正确、合理基于以下两方面：1、有无指征应用抗菌药物；2、选用的品种及给药方案是否正确、合理。抗菌药物治疗性应用的基本原则一、
6、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点极其体内过程特点选择用药四、抗菌药物治疗方案应终合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订在制订治疗方案时应遵循下列原则（一）给药次数为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。（二）疗程抗菌药物的疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72—96小时，特殊情况妥善处理。（三）抗菌药物的联合应用要有明确指症：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。仅在有下列情况时有指征联合用
7、药1、病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2、单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3、单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等严重感染。4、需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。5、由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧叮联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药宜选用具有协同或相加抗菌作用药物联合，联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此
8、外必须注意联合用药后药物不良反应将增多
