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时间:2019-06-19
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1、《2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议》要点及解读海南省人民医院李伟血脂异常:高胆固醇血症高甘油三酯血症低高密度脂蛋白血症混合型高脂血症其中以低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)增高为主要表现的高胆固醇血症是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD,包括冠心病、缺血性卒中以及外周动脉疾病)最重要的危险因素。2007年《中国成人血脂异常防治指南》美国ACC和AHA2013年《成人降胆固醇治疗指南》我国血脂异常防治指南修订工作完成之前,为规范我国血脂异常临床防治实践,中国胆固醇教育计划(CCEP)委员会组织专家制定这一专家建议。主要内容:一、ASCVD一级预防中血脂异常的干
2、预二、ASCVD二级预防中血脂异常的干预三、降低胆固醇目标值四、临床引用他汀类药物需注意的几个问题五、小结(十大要点)一、ASCVD一级预防中血脂异常的干预目标人群:是尚无冠心病、缺血性卒中和外周血管疾病病史的人群。(一)一级预防中需要干预的血脂异常类型(二)降胆固醇的治疗措施中国成人血脂正常值:总胆固醇(TC)——3.5~6.1mmol/L高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)---1.04~2.07mmol/L低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)---<3.12mmol/L(青年<2.7mmol/L)(中老年<3.4mmol/L)极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C)---0.21~
3、0.78mmol/L甘油三酯(TG)---0.5~1.7mmol/L(一)一级预防中需要干预的血脂异常类型流行病学与观察性研究发现,LDL-C水平与ASCVD的发病风险密切相关。随着LDL-C水平增高,ASCVD的发病率和致残率也增高。近年大量研究证实,LDL-C是致动脉粥样硬化病变的基本因素。大量随机化临床研究也证实,降低LDL-C可显著减少ASCVD事件风险。因此在降脂治疗中,应将LDL-C作为主要干预靶点。流行病学研究发现,HDL-C与TG水平与ASCVD的发病存在相关性。但近年来所完成的多项以升高HDL-C和/或降低TG为治疗目标的药物试验未能降低主要心血管终点事件的
4、发生率。在保证LDL-C达标的前提下,力争将HDL-C和TG控制于理想范围(HDL-C≥1.04mmol/L,TG<1.7mmol/L)。若TG严重升高(≥5.6mmol/L),为减低急性胰腺炎的风险,可首选或联合贝特类或烟酸类药物治疗。(二)降胆固醇的治疗措施1.生活方式干预方案(应作为血脂异常管理和预防ASCVD的基础)(1)控制饮食中胆固醇的摄入。胆固醇摄入量<200mg/d,饱和脂肪酸摄人量不超过总热量的10%,反式脂肪酸不超过总热量的1%。增加蔬菜、水果、粗纤维食物、富含n,-3脂肪酸的鱼类的摄入。食盐摄人量控制在<6g/d。限制饮酒(酒精摄入量男性<25g/d,女
5、性<15g/d)。(2)增加体力运动。每日坚持30-60min的中等强度有氧运动,每周至少5d。需要减重者还应继续增加每周运动时间。(3)维持理想体质量。通过控制饮食总热量摄入以及增加运动量,将体质指数维持在<25kg/m2。超重或肥胖者减重的初步目标为体质量较基线降低10%。(4)控制其他危险因素。强化生活方式干预还可对血压、血糖以及整体心血管健康产生有益影响。生活方式干预应作为血脂异常管理和预防ASCVD的基础,积极有效的生活方式治疗有助于减少用药剂量。2.药物治疗:他汀类贝特类烟酸类胆固醇吸收抑制剂(依折麦布)(1)自1994年4S研究发表20年以来,陆续完成的一系列他
6、汀干预试验显示:对于伴或不伴有胆固醇升高的心血管高危人群,他汀类药物可有效降低ASCVD的发生率和总死亡率。(2)心肾保护研究(SHARP研究)表明:对于慢性肾病患者,联合应用辛伐他汀和依折麦布可显著降低不良心血管事件的发生率。(3)近年来数项随机化临床研究发现:贝特类和烟酸类药物虽可降低TG并升高HDL-C,却未能显著减少受试者主要心血管终点事件与全因死亡率。什么情况下使用贝特类和烟酸类药物:(1)不推荐首选这两类药物用于血脂异常药物干预,除非患者TG严重升高或患者不能耐受他汀类药物治疗。(2)当患者经过强化生活方式治疗以及他汀类药物充分治疗后TG仍不达标时,可考虑在他汀类
7、药物治疗基础上加用贝特类或烟酸类药物。关于他汀类药物不耐受者:强调个体化原则,既追求LDL-C达标,也要考虑安全性、耐受性和费用美国ACC和AHA2013年《成人降胆固醇治疗指南》积极推荐的高强度他汀治疗策略不适合我国。临床上,少数患者可能不能耐受常规剂量的他汀类药物治疗,此时可考虑以下措施:(1)更换另一种药代动力学特征不同的他汀类药物;(2)减少他汀类药物剂量或改为隔日一次用药;(3)换用其他种类药物(如依折麦布)替代;(4)单独或联合使用贝特类或烟酸缓释剂;(5)进一步强化生活方式治疗;(6)若患
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