急性_慢加急性肝衰竭发病机制及治疗

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1、李海副教授工作单位：上海交通大学医学院附属仁济医院消化科上海市消化疾病研究所职务：卫生部内科消化重点实验室副主任社会兼职：中华医学会肝病学分会青年委员中华医学会临床流行病学会青年委员急性/慢加急性肝衰竭发病机制及诊疗李海上海交通大学医学院附属仁济医院消化科上海市消化疾病研究所病例1•29岁SLE女性患者，顺利分娩后三天出院。出现上感发热，服用NSAIDs治疗感冒，同时服用含天花粉的中药回奶。天花粉服用量为医嘱剂量的5倍。•两天后出现呕吐、严重厌食与乏力，肝功能ALT1200U/L，INR1.5•入院12小时后出现脑水肿，ALT>2000U/L，INR2.6，Cr1

2、80mmol/L•于入院48小时后多脏器功能衰竭死亡病理生理过程药物（NSAIDs+天花粉）药物性肝损暴发型重症肝炎多脏器（肝、凝血、肾、神经、循环及呼吸）衰竭4肝衰竭分类健康肝脏急性肝衰竭Acuteliverfailure(ALF)肝损诱因打击慢性肝炎慢加急性肝衰竭肝硬化Acute-onchronicliverfailure(ACLF)急性肝衰竭的发病机制6急性肝衰竭病理特征•大块坏死•大量肝细胞的急性坏死7诱导肝细胞凋亡的膜受体TNFa造成肝细胞凋亡的机制TNFa/GaINacuteliverfailuremodelxxD-GalGastroenterolog

3、y.2008May;134(6):1641–1654LPS/GaINmicemodelCpG/GaINinducedmicemodelTNFa诱导的凋亡坏死信号通路活化是急性肝细胞坏死的分子机制HBV慢加急肝衰竭患者临床特征ACLF病程演变“P”“Response”“Orange“I”failure”慢性肝病基础急性肝损打击肝功能恶化、衰竭First免疫亢进免疫抑制Second多脏器衰竭慢加急性肝衰竭肝硬化CharacteristicsPvalue(n=69)(n=105)DemographicAge(years)46.3±9.947.8±8.80.3Gender

4、(male%)59(85.5)90(85.7)0.9696HBV-DNA>1*105/ml10(14.5%)17(16.2%)0.7622HBeAgpositive（n%）16（23.2%）28（26.7%）0.722ClinicalIntervalfromonsetofsymptomstoLT4(3-6)8(3-16)0.0017(weeks)OrganfailuresbeforeLT:Liver（TB≥12.0mg/dl）56(81.2%)16(15.2%)<.0001Kidney（Cr≥2.0mg/dl）9(11.6%)1(1.0%)0.0003Cerebr

5、al(HE≥gradeIII)11(15.9%)4(3.8%)0.010Coagulation(INR≥2.5OrPLT≤36(52.2%)10(9.5%)<.000120x109/L)慢加急性肝衰竭肝硬化CharacteristicsPvalue(n=69)(n=105)BiochemicalparametersSerumbilirubin(mg/dL)32.9(17.8-46.6）3.0(1.3-6.1）<.0001Internationalnormalizedratio2.62(2.02-3.42)1.49(1.29-1.90)<.0001SerumCrea

6、tinine(mg/dl)1.11(0.75-1.58)0.68(0.58-0.84)<.0001Neutrophilcount(x109/L)4.54(2.18-6.76)1.56(1.04-2.54)<.0001Hemoglobin（g/l）108(94.5-127.5)103(82.8-119.5)0.063modelsfordiseaseseverityChild-Pughscore12(11,12)10（9,12）<.0001MELDscore32(27,37)16(12,22)<.0001CLIF-SOFA8(8,10)5(3,7)<.0001SOFA

7、8(7,10)5(4,7)<.0001APACHEIII56(46,68)27(19,40)<.0001慢加急性肝衰竭患者表现为肝功能快速恶化、多脏器功能衰竭趋势慢加急性肝衰竭患者免疫紊乱---外周血抑炎因子升高慢加急性肝衰竭患者免疫紊乱---肝组织抑炎因子表达升高临床表现小结•ACLF的肝硬化患者表现为肝功能（TB、INR、Child-pough、MELD）快速恶化•ACLF患者具发展为MODS的趋势（SOFA、CLIF-SOFA升高）•ACLF患者患者具有严重免疫紊乱状态（外周血及肝脏）HaiLi(李海）etal.JournalofHepatology2015

8、,on-l