慢加急性肝衰竭临床特点及处理

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1、慢加急性肝衰竭临床特点及处理上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科谢青感染科谢青慢加急性肝衰竭病情重、死亡率高ACLF仍然是我国主要的肝衰竭之前确诊或未确诊的慢性肝各国定义仍有所差异病患者，有急性肝损害的临床表现如黄疸和凝血障碍，4周内出现腹水和/或肝性脑亚太肝病学会病。定义在已有慢性肝病的基础上欧洲肝病学会-美的急性肝功能衰竭，通常国肝病学会有诱发因素，并且由于多器官功能衰竭导致三个月内的死亡率增高（>15%)。临床特点ACLF(中国不欧洲的差异)欧洲CANONIC研究中国ACLF研究(酒精,HCV)(

2、HBV)2149例肝硬化合并AD患者2321例慢性乙肝合并AD患者排除806例排除1431例入组1343例肝硬化合并AD患者入组890例乙肝后肝硬化合并AD患者303例入院诊断为ACLF1040例入院时诊断non-ACLF243例入院诊断ACLF647例入院诊断non-ACLF928例590例112例57例经典的经典的28天内发展为ACLF28天内发展为ACLF肝硬化失代偿肝硬化失代偿LT-Free死亡率LT-Free死亡率LT-Free死亡率LT-Free死亡率LT-Free死亡率LT-Free死亡率28天：33.9%28天：29

3、.6%28天：1.9%28天：42.8%28天：43.9%28天：2.7%90天：51.2%90天：51.1%90天：9.7%90天：48.6%90天：57.9%90天：4.9%HBV肝硬化基础上的慢加急性肝衰竭（ACLF)病理特征亚广泛性肝坏死(SMHN)ACLF临床预后评估ACLF定义和分级28天死亡定义ACLF分率（%）级4.7•无器官衰竭无ACLF•单个“非肾”器官衰竭（肝脏、凝血、循环、肺）+血清肌酐<1.5mg/dL+无肝性脑病•仅有脑衰竭+血清肌酐<1.5mg/dL22.1•仅有肾脏衰竭ACLF-1•单个“非肾”器官衰

4、竭（肝脏、凝血、循环、肺）+血清肌酐1.5~≤1.9mg/dL和/或1-2级肝性脑病•仅有脑衰竭+血清肌酐1.5~≤1.9mg/dL32.02个器官衰竭ACLF-278.6≥3个器官衰竭ACLF-3Moreauetal.Gastroenterology2013;144:1426-37.CLIF器官衰竭评分系统器官/系统分项评分=1分项评分=2分项评分=3肝脏胆红素<6mg/dL胆红素≥6mg/dL胆红素≥12且≤12mg/dLmg/dL肾肌酐<2mg/dL肌酐≥2mg/dL肌酐≥3.5mg/dL且<3.5mg/dL或肾替代治疗脑（肝

5、性脑病West-0级1~2级3~4级**Haven分级*）凝血系统INR<2.0INR≥2.0，<2.5INR≥2.5循环系统平均动脉压平均动脉压使用血管升压药≥70mmHg<70mmHg呼吸系统PaQ/FiQ>300≤300且>200≤200*22或或或或SpQ/FiQ>357>214且≤357≤214*22Jalanetal.JHepatol2014;61:1038-47.CLIF器官衰竭评分系统器官/系统分项评分=1分项评分=2分项评分=3肝脏胆红素<6mg/dL胆红素≥6mg/dL胆红素≥12且≤12mg/dLmg/dL肾肌

6、酐<2mg/dL肌酐≥2mg/dL肌酐≥3.5mg/dLCLIF联盟ACLF评分且<3.5mg/dL(CLIFCACLF)或肾替代治疗脑（肝性脑病West-0级1~2级3~4级**Haven分级*）=10x凝血系统INR<2.0INR≥2.0，<2.5INR≥2.5循环系统[0.33xCLIF平均动脉压-器官衰竭平均动脉压+0.04x使用血管升压药年龄≥70mmHg<70mmHg+0.63xln（白细胞计数）]–2呼吸系统PaQ2/FiQ2>300≤300且>200≤200*或或或或SpQ/FiQ>357>214且≤357≤214*

7、22Jalanetal.JHepatol2014;61:1038-47.丌同评分系统对ACLF患者死亡预测的准确性比较CLIF联盟ACLF评分对ACLF死亡预测准确性高于其他评分系统28天90天敏感度敏感度1-特异度1-特异度Jalanetal.JHepatol2014;61:1038-47.根据第3~7天的临床病程判断ACLF患者的生存情况89.6%78.7%d3-7无ACLF76%（n=135）62%d3-7ACLF-158.4%（n=61）53%无移植生存概率42.9%d3-7ACLF-226.2%（n=42）21.4%12.

8、8d3-7ACLF-3%5.1%（n=78）3.8%28时间（天）Gustotetal.Hepatology2015;62:243-52.ACLF临床处理要点慢加急性肝衰竭的处理引起ACLF的诱因多种，一旦发生，除了肝脏器官衰竭外，