失代偿性心力衰竭合并心肾综合征时的超滤

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1、失代偿性心力衰竭合并心肾综合征时的超滤UltrafiltrationinDecompensatedHeartFailurewithCardiorenalSyndrome 失代偿性心力衰竭合并心肾综合征时的超滤BartBA,GoldsmithSR,LeeKL,etal.NEnglJMed2012;贾柳译；于凯江校 摘要   背景：超滤是对急性失代偿性充血性心力衰竭患者利尿治疗的一种替代策略，但是对于并发肾功能恶化的患者，它的有效性和安全性仍然知之甚少。方法：我们将188例急性失代偿性充血性心力衰竭并发肾功能恶化的患者随机纳入药物治疗组（94例）或超滤治疗组（94）例，主要终点是在

2、随机分组96小时后，评估基线血清肌酐水平和体重的双变量变化，并对患者进行为期60天的随访。结果：随机分组96小时后基线血清肌酐水平和体重的双变量变化，超滤治疗组逊色于药物治疗组（P=0.003），这主要是由于超滤组患者血清肌酐水平增加。入组后96小时，药物治疗组与超滤治疗组平均肌酐水平变化分别为-0.04±0.53mg/dl（-3.5±46.9μmol/L）和0.23±0.70mg/dl（20.3±61.9μmol/L）（P =0.003）。在体重减轻方面两组无统计学差异，药物治疗组和超滤治疗组体重减轻分别为5.5±5.1kg （12.1±11.3磅）和5.7±3.9千克（12

3、.6±8.5磅）（P =0.58）。超滤治疗组严重不良事件发生率较药物治疗组高（72％ vs. 57％，P =0.03）。结论：对急性失代偿性充血性心力衰竭并发肾功能恶化住院患者进行的随机对照试验结果显示，在96小时保护肾功能方面，阶梯药物治疗优于超滤治疗；而两种治疗方法在减轻患者体重方面无差异；但是超滤治疗较药物治疗的不良事件发生率更高。（研究受国立心肺血液研究所资助，临床试验注册号NCT00608491.）急性心肾综合征（1型）定义为急性失代偿性充血性心力衰竭并发肾功能恶化，发生率为5%-33%，且预后差。心肾综合征的发生机制较多，包括肾外血流动力学改变、神经内分泌激活、肾

4、内微血管和细胞调节失控，氧化应激等。一些急性失代偿心力衰竭患者中，使用静脉利尿剂可直接引起肾功能恶化；或对已经并发肾功能恶化的患者，使用利尿剂可进一步加重肾功能损伤。静脉-静脉超滤是利尿治疗的一种替代治疗，它潜在的优点在于可以较好的控制液体平衡、血钠水平，并减少神经内分泌系统激活。目前的指南推荐，超滤治疗适用于内科治疗无效的心力衰竭患者(classIIa,levelB) 。但是，目前急性失代偿性充血性心力衰竭并发心肾综合征的患者应用超滤治疗的安全性和有效性的研究较少。因此，本研究[CardiorenalRescueStudyinAcuteDecompensatedHeartFa

5、ilure(CARRESS-HF)]旨在比较急性失代偿性充血性心力衰竭并发肾功能恶化的患者中，超滤治疗与阶梯式药物治疗对保护肾功能和体重减轻的疗效。方法研究概况：本研究受国立心肺血液研究所(NHLBI)资助，研究方案由 NHLBI和每一个参加单位的机构审查委员会批准，并负责数据与安全性监测。所有研究相关活动，包括数据的收集和分析均由Duke 临床研究中心负责。研究结果初稿由第一作者撰写，最终稿件由所有作者修改、审阅及批准，所有作者均对研究内容和完整性负责。作者、协调委员会、执行委员会决定投稿，同时确保数据及数据分析的可信性。CHFSolutions公司(BrooklynPark

6、,MN)提供购买滤器的有限支持，但不参与研究实施、数据分析、数据解读。研究发表前不分享数据。研究设计：研究设计和理论既往曾有描述，CARRESS-HF是比较超滤治疗与以利尿为基础的阶梯式药物治疗的随机试验。急性失代偿性充血性心力衰竭为主要诊断的住院患者均符合入选标准，排除标准不依据射血分数。所有患者入院前12周内或因心力衰竭入院后10天内均存在肾功能恶化 (定义为血清Cr至少增加0.3mg/dl[>26.5μmol/L])。所有患者在随机分组时至少存在以下2种情况：至少两个部位外周水肿；颈静脉压力>10cmH2O；肺水肿；胸片显示胸腔积液。排除标准包括：入院时血清Cr>3.5m

7、g/dl（309.4μmol/L），接受静脉血管扩张药物或正性肌力药物。试验具体入选和排除标准见附录1。所有纳入患者在随机分组前签署书面同意书。使用网络自动随机分组系统，将纳入患者按照1:1的比例随机分配至超滤治疗组或药物治疗组，根据研究中心采用区组随机化。超滤治疗组：超滤期间停用利尿剂，液体平衡根据AquadexSystem100(CHFSolutions)说明书，通过超滤控制，超滤脱水速度为200ml/hr。除非必须，否则在随机分组后禁止使用静脉扩血管药物与正性肌力药物。药物治疗组：使用