儿科感染性休克脓毒性休克诊疗推荐方案2006

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1、万方数据·596·儿科感染性休克(脓毒性休克)诊疗推荐方案．标准．方案．指南．中华医学会儿科学分会急救学组中华医学会急诊学分会儿科组《中华儿科杂志》编辑委员会儿科感染性休克(脓毒性休克)诊疗推荐方案说明1．本《推荐方案》适用于1个月以上小儿。2．关于感染性休克(脓毒性休克)的定义：国际儿科脓毒症定义会议关于全身炎症反应综合征(SIRS)、脓毒症(sepsis)、严重脓毒症(severesepsis)和感染性休克(脓毒性休克)(septicshock)的新定义，本刊2005，43(8)：618-620已作介绍。2005年10月学组专门召开会议对此进行讨论。与会专家认为，

2、脓毒症新定义有利于标准化科学研究，对进行临床试验治疗有帮助。但区分严重脓毒症和感染性休克(脓毒性休克)的临床价值有限，可能两个定义描述了同一种疾病状态。特别是他们对脓毒性休克定义过于严格(1小时内静脉输入等张液体340ml／kg仍有血压下降或需用血管活性药物始能维持血压在正常范围)，不利于识别早期休克并及时治疗，且与我国儿科界的传统概念有较大距离。故我们仍沿用感染性休克(脓毒性休克)早期(代偿期)、感染性休克晚期(失代偿期)两个分期，并据此对既往诊断标准作了相应修改(如皮肤毛细血管再充盈时间、尿量等)。至于为定义SIRS和器官功能障碍，将小儿分为6个年龄组，监测指标异

3、常的标准是超过生理均值2个标准差，其科学性与实用性亦尚需临床验证。3．儿科感染性体克(脓毒性休克)特点：(1)病理生理：成人感染性休克(脓毒性休克)病死的主要原因是血管运动麻痹。此时虽存在心肌功能障碍，但多可通过增加心率及心室舒张程度进行代偿，心输出量在一定程度上得以维持。小儿感染性休克(脓毒性休克)时，血流动力学不稳定，可为低排高阻、低排低阻或高排低阻，但多存在有效循环量不足，心输出量下降，因此，液体复苏更为重要。(2)对血管活性药物的反应：在高心输出量低血管阻力休克，多巴胺仍是一线治疗药物。它是通过交感颗粒释放去甲肾上腺素产生收缩血管作用。6个月以下婴儿交感颗粒数

4、量不足，休克时会出现多巴胺抵抗，换用去甲肾上腺素或较大剂量肾上腺素可能会收到较好疗效。休克时，若有d受体敏感性下调，会出现对去甲肾上腺素抵抗，应换用血管紧张素或精氨酸血管加压素，因为这类药物发挥作用不受“受体敏感性的影响。心输出量下降时，成人常将多巴酚丁胺或中等剂量多巴胺作为一线正性肌力药物。但在12个月以下婴儿可出现多巴酚丁胺或多巴胺抵抗现象，换用肾上腺素有可能发挥较好治疗作用。在血压基本正常心输血量下降，血管阻力增高，而肾上腺素疗效欠佳时，可选用磷酸二酯酶抑制剂。这类药物抑制环磷酸腺苷的水解，有刺激p受体的作用，可对抗p。或p2受体敏感性下调。若患儿肝功能异常，常

5、用米力农，若肾功能异常，则常用氨力农。这类药物半衰期长，一旦出现快速心律失常，低血压，应及时停药。去甲肾上腺素可纠正因此引起的低血压副作用。4．儿科感染性休克(脓毒性休克)治疗：(1)原则国内外学者治疗儿科感染性休克(脓毒性休克)积累了丰富经验，但不同学者意见并不一致。依据循证医学原则，治疗方法的可靠程度一般分为3级，I级：完全依据科学证据，合理可靠；Ⅱ级：有一定科学依据并得到专家支持，合理；11I级：科学依据不足，但有专家及资料支持。目前学组所推荐的治疗意见多数有Ⅱ级以上证据。(2)重视我国应用莨菪类药物治疗感染性休克的经验(如中毒性茵痢等)。(3)液体复苏时用晶体

6、还是胶体，学术上并无定论，但晶体液价廉易得，无不良反应。一旦晶体液复苏疗效欠佳，可适当补充胶体液，如血浆等。(4)其他治疗推荐方案中未提及的治疗药物和方法，并不意味临床不能使用。血浆置换、连续血液滤过等血液净化疗法维持内环境稳定、清除炎症介质；纳洛酮、自由基清除剂、钙通道阻滞剂、静脉多克隆免疫球蛋白、活化蛋白c等；体外膜肺治疗顽固性休克均未提及。因某些疗效尚不肯定；有些技术复杂尚未在临床普遍应用。医生可根据条件、经验选择，积累临床资料。总之，儿科感染性休克是脓毒症动态变化过程的一个阶段，诊断与治疗应重视临床资料综合分析及动态评估，随时调整诊疗决策。学组的推荐方案，给国

7、内小儿急诊医务人员提供了有价值的参考，为便于临床应用，还附了国外的治疗流程图。为不断提高小儿感染性休克(脓毒性休克)的诊治水平，希望大家关注推荐方案，并通过实践使之不断完善。一、定义脓毒症(sepsis)是指感染引起的全身炎症反应综合征(SIRS)。脓毒症出现循环功能障碍称感染性休克或脓毒性通信作者：樊寻梅，100045首都医科大学附属北京儿童医院重症监护室休克(septicshock)(表1，2)。二、诊断1．感染性休克(脓毒性休克)代偿期(早期)：临床表现符合下列6项中3项。(1)意识改变烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模糊，甚至昏迷、惊厥(多见于