儿童脓毒性休克感染性休克诊治专家共识版儿科医办室.ppt

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1、SSC：巴塞罗那宣言2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上,由欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM)和国际感染论坛(ISF)共同签署了全球性拯救脓毒症运动倡议(SurvivingSepsisCampaign,SSC),同时发表了著名的《巴塞罗那宣言》，并计划在5年内将脓毒症患者的死亡率减少25%。SurvivingSepsisCampaign2004年制定了严重脓毒症和脓毒症休克诊疗指南；2005年首次公布的国际儿科脓毒症相关概念和定义的专家共识已得到全世界儿科界广泛认可；2008年更新；2012年在休斯敦美国重症监护医学学会上，欧洲危重症医学

2、学会(ESICM)，国际脓毒血症基金会（ISF）联合美国重症监护医学学会（SCCM）对2004及2008版《重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南》进行修订。国内指南2006年我国儿科重症医学专家制定的“儿科感染性休克(脓毒性休克)诊疗推荐方案”，对国内儿科医师具有积极指导意义；2015年基于国际指南，结合中国实际情况，对我国儿科脓毒性休克诊治推荐方案进行部分修订，提出更新的专家共识。国内指南脓毒症：指感染（可疑或证实）引起的全身炎症反应综合征（SIRS）；严重脓毒症：指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注；脓毒性休克：指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍；复习脓毒症感染全身炎症反应综合

3、征（SIRS）SIRS至少出现下列四项标准中的两项其中一项必须包括体温或白细胞计数异常1.体温：中心温度>38.5℃或<36℃2.WBC：白细胞计数升高或下降或未成熟嗜中性粒细>0.103.心率：心动过速2个标准差，或持续性增快>0.5~4.0h；<1岁心动过缓或持续性减慢>0.5h4.呼吸：呼吸频率增快2个标准差，或需要机械通气SIRS诊断脓毒症的意义提示感染引起了全身性炎症反应-多系统的启动激活-CRP及其他炎症介质在判断是否引起全身反应有一定的意义（局部感染不高）提示感染的严重性（重症感染）--如肺炎合并脓毒症提示肺炎严重脓毒症的诊断要结合感染部位的诊断，不同部位感染引起的脓毒症预后

4、是有差异的，如血流感染最重，腹膜炎、肺炎、泌尿系感染、皮肤软组织感染不明原因的感染时诊断脓毒症引起重视--查找病因病理生理修订后脓毒性休克定义为脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍。特别强调了病理生理特点，即脓毒症导致的组织低灌注。脓毒症的炎症反应造成内皮细胞损害和全身毛细血管通透性增加，毛细血管内液体和低分子蛋白渗漏，致全身有效循环容量不足，致组织灌注不足、氧输送降低，随之出现休克、MODS。病理生理在“指南”中成人脓毒性休克定义为：脓毒症在给予液体复苏后仍无法纠正的持续低血压。儿童脓毒性休克不能以血压为衡量标准，以低灌注组织状态更能早期识别，即出现意识状态改变、周围脉搏减弱、毛细血管

5、再充盈时间>2S、皮肤花纹、肢端发冷、尿量减少等就考虑休克的存在，而低血压是休克晚期和失代偿的表现。脓毒性休克诊断脓毒症、严重脓毒症及脓毒性休克是机体在感染后出现的一系列病理生理改变及临床病情严重程度变化的动态过程，其实质是全身炎症反应不断加剧、持续恶化的结果。2012年严重脓毒症／脓毒性休克国际指南有关儿童脓毒症、严重脓毒症诊断相关的指标参考表1脓毒性休克诊断感染（可疑或证实）伴以下情况考虑脓毒症或严重脓毒症一般指标：体温变化：发热（肛温>38.5℃）或低体温（肛温<35℃）心动过速：超过正常年龄相关值的2个标准差，低体温者可以无心动过速伴以下至少一个脏器功能异常：意识改变、低氧血症、血

6、清乳酸增高或洪脉炎性指标：白细胞增多（>12×109/L），白细胞减少（<4×109/L），白细胞计数正常，未成熟白细胞>10％血浆C反应蛋白水平超过正常值的2个标准差血浆前降钙素水平超过正常值的2个标准差血流动力学指标：低血压：低于正常年龄相关值的2个标准差(表3)器官功能障碍指标：低氧血症：Pa02／Fi02＜300mmHg急性少尿：足量液体复苏后仍尿量<0.5ml／(kg·h)，持续至少2h血肌酐>44．2I．Lmol／L(0．5mg／d1)表1（2012年严重脓毒症/脓毒性休克国际指南有关儿童的指标）脓毒性休克诊断表1（2012年严重脓毒症/脓毒性休克国际指南有关儿童的指标）凝血功

7、能异常：INR>1.5或APTT>60s肠梗阻：肠鸣音消失血小板减少：血小板<100×109/L高胆红素血症：血浆总胆红素>70umol/L(4mg/d1)组织低灌注表现：高乳酸血症(乳酸>lmmol／L)CRT延长(≥3s)或花斑脓毒症诊断：发热(肛温>38.5℃)或低体温(肛温<35℃)、心动过速(低体温者可以无心动过速)，伴以下至少一个脏器功能异常：意识改变、低氧血症、血清乳酸增高或洪脉严重脓毒症诊断：脓毒症诱导的