儿科脓毒症及脓毒性休克

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1、儿科脓毒性休克信阳市中心医院儿科汪运鹏概念·感染：指微生物侵入体内，并在体内定值、生长和繁殖，引起局部炎症反应和产生炎症病灶，但是不伴有全身炎症反应。菌血症：指循环血液中存在活体细菌、血培养阳性，包括细菌血症、病毒血症、真菌血症和寄生虫血症等。败血症：指细菌在血液中繁殖并产生毒素，而引起明显临床中毒症状。概念全身炎症反应综合症（SIRS）：指感染或非感染等任何致病因素作用于机体，引发各种炎性介质过量释放和炎症细胞过度激活，而产生的一系列连锁反应或称“瀑布样效应”的一种全身性过度炎症反应的病理生理状态脓毒症：SIRS伴可疑或已证实

2、的感染。多脏器功能障碍综合症（MODS）：指机体遭受严重急性损伤24小时后，经抢救虽经受住损伤的早期打击，却未能摆脱随之而来的各种并发症，以致两个或两个以上器官同时或序贯出现功能受损的临床综合症。年龄组心率（次/min）呼吸（次/min）白细胞计数（×109/L）收缩压（mmHg）心动过速心动过缓0天至1周＞180＜100＞50＞34＜651周至1月＞180＜100＞40＞19.5或＜5＜751月至1岁＞180＜90＞34＞17.5或＜5＜1001至5岁＞140未推荐＞22＞15.5或＜6＜945至12岁＞130未推荐＞18＞1

3、3.5或＜4.5＜10512至18岁＞110未推荐＞14＞11或＜4.5＜117儿科不同年龄组脓毒症诊断生理指标及实验室变量诊断标准全身炎症反应综合征（SIRS）至少出现下列4项标准中的2项，其中1项必须为体温或白细胞计数异常中心温度＞38.5℃或＜36℃心动过速，平均心率＞同年龄组正常值2个标准差以上，或不可解释的持续性增快＞0.5~4h心动过缓（＜1岁），平均心率＜同年龄组值第10百分位以下，或不可解释的持续性减慢＞0.5h平均呼吸频率＞各年龄组正常值2个标准差以上，或因急性病程需机械通气白细胞计数升高或降低，或未成

4、熟嗜中性粒细胞＞0.1概念感染指存在任何病原体引起的可疑或已证实的感染或与感染高度相关的临床综合征。感染证据包括临床体检、X线摄片或实验室的阳性结果脓毒症SIRS出现在可疑或已证实的感染中，或为感染的结果严重脓毒症脓毒症+下列情况之一心血管功能障碍；急性呼吸窘迫综合症；2个或更多其它器官功能障碍脓毒性（感染性）休克脓毒症并心血管功能障碍发病机制微循环障碍神经内分泌机制和体液介质炎症免疫反应失控INFγ,IL-4,TNFβ,IL-5,IL-2,IL-10发病机制—炎症免疫失控NOsynthasePathogensLPSPolyn

5、euclearMacrophageEndothelineTcellIL-1TNFαIL-6Th-1Th-2PAF花生四烯酸心肌抑制、体循环血管阻力下降、血管渗出感染性休克临床表现休克代偿期：脏器低灌注意识改变，烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模糊甚至昏迷、惊厥皮肤改变，如面色苍白发灰，唇周、指（趾）紫绀，皮肤花纹，四肢凉如有面色潮红、四肢温暖、皮肤干燥则为暖休克心率、脉搏改变，外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快毛细血管再充盈时间≥3s(需除外环境温度影响)尿量＜1mL/kg/h代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素）临

6、床表现休克失代偿期：脏器功能不全代偿期临床表现加重伴血压下降收缩压＜该年龄组第5百分位或＜该年龄组正常值2个标准差即：1~12个月＜70mmHg，1~10岁＜70mmHg+2×年龄（岁），≥10岁＜90mmHg临床表现休克不可逆期：多脏器功能衰竭细胞、亚细胞和分子水平的结构损伤和细胞代谢功能异常持续严重低血压低心输出量严重内环境紊乱多脏器功能衰竭治疗困难，最终死亡血流动力学分型高动力循环型：高排低阻、暖休克（休克早期）可有意识改变、尿量减少或代酸，但面色潮红、四肢温暖、脉搏无明显减弱，毛细血管再充盈时间无明显延长此期容易漏诊，

7、且很快转为冷休克低动力循环型：低排高阻、冷休克皮肤苍白、花纹，四肢凉，脉搏快，毛细血管再充盈时间延长血压降低或脉压差小儿科以冷休克为多临床分型原发感染性休克：多为急性感染重症，直接导致休克发生①既往健康②休克失代偿期病程在12小时以内此期起病表现明显，若治疗及时抢救易获得成功，预后较好继发感染性休克：低排高阻、冷休克①既往存在慢性、恶性疾病或多脏器功能损害②失代偿期休克持续存在12小时以上此期预后较差，多合并MODS诊断早认识、早诊断、早治疗脏器低灌注神志、尿量、高乳酸血症、低氧血症、难以解释的过度通气、面色苍白、难以解释

8、的心动过速失代偿血压下降、肢端发凉、肛肢温差增大、毛细血管再充盈时间延长、代谢性酸中毒、脉搏细数、呼吸浅速晚期多脏器功能衰竭原则是感染性休克的病理生理变化比较复杂，治疗也比较困难在休克未纠正以前，应着重治疗休克，同时治疗感染在休克纠正后，则应着重治疗感染治疗治疗