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1、中国实用外科杂志2008年11月第28卷第11期·909·指南与共识文章编号:1005-2208(2008)11-0909-04主动脉夹层腔内治疗指南中华医学会外科学分会血管外科学组中图分类号:R6文献标志码:C主动脉夹层腔内修复术丰富了主动脉夹层的治疗手段Ⅰ型和Ⅱ型,StanfordB型相当于DeBakeyⅢ型(图1)。近并且使手术的创伤减小,安全性增加。为了指导新技术的年来,随着腔内血管外科技术的发展,使得Stanford分型与应用普及,使该疾病的诊疗能够在我国快速、规范的发展,手术方法关系越来越密切。学组根据国内外经验提出一套完整的、与现代新技术相适应的诊断和治疗策略,
2、供国内同道参考。鉴于目前世界范围内缺乏关于主动脉夹层内治疗的大规模前瞻性随机对照研究,因此本指南暂以本学组内专家的共识为基础。1流行病学主动脉夹层是指血液通过主动脉内膜裂口进入主动脉壁并造成动脉壁的分离,是最常见的主动脉疾病之一,年发病率为5/10万至10/10万,是腹主动脉瘤破裂发生率的2～3倍,病死率约115/10万,男女发病率之比为2～5∶1。图1夹层分型示意图常见于45～70岁人群,发病年龄男性平均69岁,女性76岁。目前报道最年轻的病人只有13岁,尤其好发于马凡综3.2分类Ⅰ类:典型的主动脉夹层,即撕脱的内膜片将合征病人,在40岁前发病的女性中50%发生于孕期。约主
3、动脉分为真假两腔(图2.1)。Ⅱ类:主动脉中膜变性,内70%内膜撕裂口位于升主动脉,20%位于降主动脉,10%发膜下出血并继发血肿(图2.2)。Ⅲ类:微夹层继发血栓形生于主动脉弓部三大血管分支处。成(图2.3)。Ⅳ类:主动脉斑块破裂形成主动脉壁溃疡(图2.4)。Ⅴ类:创伤性主动脉夹层,例如导丝损伤主动脉内膜2病因学(图2.5)。主动脉夹层是主动脉异常中膜结构和异常血流动力学3.3分期发生夹层14d以内为急性期,>14d为慢性相互作用的结果。当各种原因造成血管顺应性下降,使得期。急性期内主动脉夹层的并发症发生率,尤其是破裂率血流动力学对血管壁的应力增大,造成血管壁的进一步损远远
4、高于慢性期。DeBakey等根据主动脉壁结构炎症程伤,又再次使血流动力学对血管壁的应力增大,从而形成恶度,将慢性期中2周至2个月之间定义为亚急性期,在此期性循环,直至主动脉夹层形成。常见的病因包括:遗传性疾间主动脉壁脆性和炎症程度较前2周轻。病、先天性心血管畸形、高血压、特发性主动脉中膜退行性变化、主动脉粥样硬化、主动脉炎性疾病、损伤、妊娠。3病理学3.1分型根据夹层内膜裂口的位置和夹层累及的范围进行分类。最广泛应用的分型方法是1965年DeBakey等提出的3型分类法。Ⅰ型:主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉。Ⅱ型:主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉。Ⅲ型:
5、主动脉夹层累及降主动脉,如向下未累及腹主动脉者为ⅢA型;向下累及腹主动脉者为ⅢB型。1970年,Stanford大学Daily等提出了一种主要依据近图2主动脉夹层分类示意图端内膜裂口位置的分型方法,StanfordA型相当于DeBakey·910·中国实用外科杂志2008年11月第28卷第11期4急性主动脉夹层的急诊初步诊断和处理夹层,可急诊行腔内修复术。4.1临床表现(1)症状:典型的急性主动脉夹层病人往往发生在60岁左右的男性,90%伴有高血压病史和突发剧5主动脉夹层的确定性诊断步骤和方法烈胸背痛史。如果并存主动脉瓣严重返流可迅速出现心5.1主动脉夹层的确定性诊断步骤衰、
6、心包填塞,导致低血压和晕厥。主动脉分支动脉闭塞可5.1.1确定是否有主动脉夹层典型的主动脉夹层易明导致相应的脑、肢体、肾脏、腹腔脏器缺血症状,如脑梗死、确诊断,但应注意和动脉粥样硬化性主动脉瘤鉴别(表1)。少尿、截瘫等。主动脉壁损伤导致热源释放引起发热的发5.1.2确定主动脉夹层的病因、分型、分类和分期主动生率并不高,但需要注意和其他炎症性发热相鉴别。(2)脉夹层的病因、分型、分类和分期是决定治疗策略的重要依体征:20%的病人可有周围动脉搏动消失,左侧喉返神经受据,在获得完整的病史和血管造影检查(CTA)或磁共振血压时可出现声带麻痹,在夹层穿透气管和食管时可出现咯管造影(MR
7、A)等影像学资料后应尽快作出综合判断。其血和呕血,夹层压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征,压迫气中确定主动脉夹层裂口的位置和数量是其手术治疗的主要管表现为呼吸困难,压迫颈胸神经节出现Horner综合征,依据。压迫肺动脉出现肺栓塞体征,夹层累及肠系膜和肾动脉可5.1.3鉴别夹层的真假腔夹层真假腔的鉴别是腔内修引起肠麻痹乃至坏死和肾梗死等体征。在A型夹层病人复术治疗成功的关键,但有时鉴别比较困难,应根据多种影中50%有舒张期主动脉瓣返流性杂音。胸腔积液也是主像学检查的发现综合判断,常用的判别指标见表2。动脉夹层
