主动脉夹层的腔内治疗经验

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1、主动脉夹层的腔内治疗经验福建医科大学血管与腔内血管外科研究室福建医科大学附属第一医院血管外科郭平凡张金池蔡方刚刘学强庄晖吴捷戴贻权詹腾辉何天敏李先涛术前福建医科大学附属第一医院血管外科TEVAR中如何实现ConformabilitywithoutCompromiseINSTEAD试验是第一个关于BMT（thebestmedicaltherapy，BMT）对TEVAR+BMT治疗无并发症急性主动脉夹层Stanford-B型的随机对照实验。5年后的结论使preemptiveTEAVR有了依据。福建医科大学附属第一医院血管外

2、科TEVAR+BMTBMT2年90%患者获得主动脉重塑或稳定20%患者中转TEVAR或Open5年稳定，无后期死亡事件后期并发症↑及死亡率↑2年、5年INSTEAD结果福建医科大学附属第一医院血管外科INSTEAD试验的中远期结论清楚地告诉我们TEVAR增进主动脉重塑是病人无不良事件生存的关键。INSTEAD试验启示对渡过急性期的Stanford-B型夹层（>2W）,在内膜片退化变硬之前进行PreemptiveTEVAR是明智的，这个窗口期是发病后2W-6W（亚急性期），手术越早，主动脉重塑机会越多。对夹层而言，最佳药

3、物治疗绝对不安全（neversafe）。福建医科大学附属第一医院血管外科逆撕是致死性并发症Stanford-B患者实施TEVAR发生逆撕（retrogradetypeAdissection）是灾难性并发症，复杂型Stanford-B夹层TEVAR术后，逆撕发生率2-10%，发生逆撕的死亡率18%，因此急性期Stanford-B夹层以保守为主，除非出现难以纠正的灌注不良或破裂。福建医科大学附属第一医院血管外科预防逆撕必须遵循“ConformabilitywithoutCompromise”。总的来说，针对动脉瘤的sten

4、t-graft引起逆撕机会较多。如Oversizing过大，器具太硬，前头的裸支架或前端带倒钩，径向支撑大的Stent-graft，这种现象都违背“ConformabilitywithoutCompromise”。福建医科大学附属第一医院血管外科2010年FDA批准的第一个适用于主动脉夹层的ConformableGORETAGEndoprosthesis，新一代的胸主支架都不再带倒钩。现在大家用的都是适用于主动脉瘤的Stent-graft。福建医科大学附属第一医院血管外科1.选用原则：等大（0-10%），第一节带膜支架

5、短些，第1-2节带膜支架间隙大些。2.锚定区足够长，宁可放宽弓上旁路指征，也要确保足够长的锚定区。保住每一条血管开口，要求术前要了解左椎动脉，胸廓内动脉，髂内动脉的通畅情况。3.覆盖长度：从腹腔干以上，往上盖，选择锥形，造影了解内脏及双髂动脉真腔情况，酌情处置。远端开口直径≤该处真腔直径×2。福建医科大学附属第一医院血管外科4.CSF预防性引流有争议，有些中心主张常规进行。5..对破裂进入胸腔者，胸腔闭式引流管要用锁穿管，间断开放。6.随访：内漏，直径，血栓福建医科大学附属第一医院血管外科总结：INSTEAD-X结论使

6、亚急性Stanford-B夹层TEVAR有了充足证据。克服逆撕的总原则是：①选择合适的TEVAR治疗时间窗②ConformabilitywithoutCompromise：技术、stent-graft福建医科大学附属第一医院血管外科谢谢！福建医科大学附属第一医院血管外科