病案信息学重点

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1、病案信息学复习要点第一章绪论（P2）病案信息管理工作的基本范畴和作用：1、基本范畴：收集、整理、加工、保管、质量控制、服务2、作用：病案具备备忘、备考、守信、凭证的功能。①医疗作用（病案的医疗作用主要是备忘）②临床研究和临床流行病学研究作用（备考）③教学作用（备考）④医院管理作用（备考）⑤医疗付款作用（凭证）DRGs单病种结算⑥医疗纠纷和医疗法律依据作用（守信）⑦历史作用（备忘、备考）第二章病案管理部门的组织与职责机构设置与领导机制1、整合型2、附属或挂靠型3、独立科室型（P18）病案管理工作人员：从事病案管

2、理的专业人员应掌握本专业的基础理论、专业知识和实践技能，有崇高的职业道德，能刻苦学习，了解国内外卫生信息管理发展动态，对工作和失业极端负责，认真执行各项规章制度，不断探索和改进工作。（P25）病案委员会的组织：病案委员会由医院院长或业务副院长、临床科室、护理、医技、职能科室的专家及病案科（室）主任组成。第三章病案基础管理第一节病人姓名索引l病人姓名索引是永久性的资料，它是医疗信息系统中最重要的索引，通过它可以链接所有的医疗信息，因此被称为病人主索引（PMI）。因为病人的姓名索引是查找病人病案的关键，所以它被认

3、为是医院、诊所或初级卫生保健中心医院所使用的最重要的工具之一。一、病人姓名索引的内容二、病人姓名索引的应用1、查找病案2、支持医院信息系统主索引3、支持病人随诊4、支持某些统计研究三、建立病人姓名索引的流程1、病人信息的采集2、核对病人身份证明资料3、填写病人姓名索引卡4、病人姓名索引的保存四、病人姓名索引的排列方法病人姓名索引最广泛、有效的方式是使用字母顺序进行排列。（一）我国病人姓名索引的排列方法1、汉语拼音法索引的编排皆以汉字的拼音字母（即英文字母）为排列顺序。2、四角号码法四角号码是以中国汉字的笔形，

4、给每个字形的四个角按规定编号。克服了对汉字读音的困难。3、汉语拼音与四角号码法合用的编排方法（二）国外病人姓名索引的排列方法1、字母顺序排列法2、语音顺序排列法3、语音索引系统五、病人姓名索引卡的一般排列规则1、使用规定2、连续编排3、规范检索4、核对检查患者姓名索引的初次编排5、索引卡信息的变更6、掌握索引建立流程7、查重处理第二节病案的编号病案号是病案的唯一标志。病案号（MRN）是根据病案管理的需求，以编码的方式制定的、有规则的病人身份识别码。一、病案编号系统（一）系列编号按照这种方法，病人每住院一次或门

5、诊病人每就诊一次就给一个新号。只适用于那些复诊率较低的医院。（二）单一编号在每位病人第一次来医院时，不管是住院、看急诊或门诊，都要发给病人一个惟一的识别号（病案号）。（三）系列单一编号它是系列编号和单一编号的组合。病人每就诊一次或住院一次，都发给一个新号，但最终只有一个编号。二、病案编号的类型（一）直接数字顺序编号系统编号和单一编号系统均采用这种发号方法。直接编号的类型，一般都认为比较好，用的也较广泛。（二）其他编号类型1、用字母与数字编号：将数字与字母结合起来使用。优点：可以用于大容量的编号缺点：（1）写错

6、或漏写字母（2）常提供错误的病案查找号码2、关系编号关系编号是指其部分或全部号码在某种意义上与病人有关。优点：（1）容易记忆，便于查找（2）易于鉴别缺点：（1）增加记录错误的机会（2）容量有限（3）管理不便3、社会安全号编号4、家庭编号5、冠年编号三、病案编号的分派（一）集中分派通常只由病案科负责分派号码（二）分散分派四、号码分派的控制（一）门诊病案号码的控制1、专人掌握2、查重制度3、核对制度（二）住院病案号码的控制1、专人掌控2、逐一核对病案号3、填写病案号码4、科室密切合作（三）计算机系统的病案号码的控

7、制使用计算机进行的自动分派，要根据基本数字的计算确定一个校验位。（四）号码的分派时间号码不应提前分派，一定要在病人办理了建立病案的手续及第一次入院时分派。（五）号码的类型号码呈现的方式在有效控制号码方面也起作用。一个全数字型（即不加字母等）的号码出现在表格中时，可降低错误引用的发生率。五、病案管理系统（一）病案集中管理集中管理：将病人的住院记录、门诊记录、急诊记录集中在一个病案内保存，用一个编号管理；或将住院记录、门诊记录分别编号，分别归档，但都集中在病案科统一管理。1、一号集中制将病人的住院记录、门诊记录、

8、急诊记录集中在一份病案内。2、两号集中制将住院记录、门诊记录分别编号，但病案却集中在一种编号内管理，只归档一份病案。3、一号分开制住院病案与门诊病案分别管理，各自排架归档，但却用一个病案号。4、两号分开制住院病案与门诊病案分别编号、单独存放、互不关联，但都存放在病案科内。（二）病案分散管理病人的病案分散在多个部门，即分散于病案科以外的科室。（三）特殊病案的管理在某些部门，由于医疗需要，有必要将病案在