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时间:2019-06-17
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1、病案信息学复习要点第一章绪论(P2)病案信息管理工作的基本范畴和作用:1、基本范畴:收集、整理、加工、保管、质量控制、服务2、作用:病案具备备忘、备考、守信、凭证的功能。①医疗作用(病案的医疗作用主要是备忘)②临床研究和临床流行病学研究作用(备考)③教学作用(备考)④医院管理作用(备考)⑤医疗付款作用(凭证)DRGs单病种结算⑥医疗纠纷和医疗法律依据作用(守信)⑦历史作用(备忘、备考)第二章病案管理部门的组织与职责机构设置与领导机制1、整合型2、附属或挂靠型3、独立科室型(P18)病案管理工作人员:从事病案管
2、理的专业人员应掌握本专业的基础理论、专业知识和实践技能,有崇高的职业道德,能刻苦学习,了解国内外卫生信息管理发展动态,对工作和失业极端负责,认真执行各项规章制度,不断探索和改进工作。(P25)病案委员会的组织:病案委员会由医院院长或业务副院长、临床科室、护理、医技、职能科室的专家及病案科(室)主任组成。第三章病案基础管理第一节病人姓名索引l病人姓名索引是永久性的资料,它是医疗信息系统中最重要的索引,通过它可以链接所有的医疗信息,因此被称为病人主索引(PMI)。因为病人的姓名索引是查找病人病案的关键,所以它被认
3、为是医院、诊所或初级卫生保健中心医院所使用的最重要的工具之一。一、病人姓名索引的内容二、病人姓名索引的应用1、查找病案2、支持医院信息系统主索引3、支持病人随诊4、支持某些统计研究三、建立病人姓名索引的流程1、病人信息的采集2、核对病人身份证明资料3、填写病人姓名索引卡4、病人姓名索引的保存四、病人姓名索引的排列方法病人姓名索引最广泛、有效的方式是使用字母顺序进行排列。(一)我国病人姓名索引的排列方法1、汉语拼音法索引的编排皆以汉字的拼音字母(即英文字母)为排列顺序。2、四角号码法四角号码是以中国汉字的笔形,
4、给每个字形的四个角按规定编号。克服了对汉字读音的困难。3、汉语拼音与四角号码法合用的编排方法(二)国外病人姓名索引的排列方法1、字母顺序排列法2、语音顺序排列法3、语音索引系统五、病人姓名索引卡的一般排列规则1、使用规定2、连续编排3、规范检索4、核对检查患者姓名索引的初次编排5、索引卡信息的变更6、掌握索引建立流程7、查重处理第二节病案的编号病案号是病案的唯一标志。病案号(MRN)是根据病案管理的需求,以编码的方式制定的、有规则的病人身份识别码。一、病案编号系统(一)系列编号按照这种方法,病人每住院一次或门
5、诊病人每就诊一次就给一个新号。只适用于那些复诊率较低的医院。(二)单一编号在每位病人第一次来医院时,不管是住院、看急诊或门诊,都要发给病人一个惟一的识别号(病案号)。(三)系列单一编号它是系列编号和单一编号的组合。病人每就诊一次或住院一次,都发给一个新号,但最终只有一个编号。二、病案编号的类型(一)直接数字顺序编号系统编号和单一编号系统均采用这种发号方法。直接编号的类型,一般都认为比较好,用的也较广泛。(二)其他编号类型1、用字母与数字编号:将数字与字母结合起来使用。优点:可以用于大容量的编号缺点:(1)写错
6、或漏写字母(2)常提供错误的病案查找号码2、关系编号关系编号是指其部分或全部号码在某种意义上与病人有关。优点:(1)容易记忆,便于查找(2)易于鉴别缺点:(1)增加记录错误的机会(2)容量有限(3)管理不便3、社会安全号编号4、家庭编号5、冠年编号三、病案编号的分派(一)集中分派通常只由病案科负责分派号码(二)分散分派四、号码分派的控制(一)门诊病案号码的控制1、专人掌握2、查重制度3、核对制度(二)住院病案号码的控制1、专人掌控2、逐一核对病案号3、填写病案号码4、科室密切合作(三)计算机系统的病案号码的控
7、制使用计算机进行的自动分派,要根据基本数字的计算确定一个校验位。(四)号码的分派时间号码不应提前分派,一定要在病人办理了建立病案的手续及第一次入院时分派。(五)号码的类型号码呈现的方式在有效控制号码方面也起作用。一个全数字型(即不加字母等)的号码出现在表格中时,可降低错误引用的发生率。五、病案管理系统(一)病案集中管理集中管理:将病人的住院记录、门诊记录、急诊记录集中在一个病案内保存,用一个编号管理;或将住院记录、门诊记录分别编号,分别归档,但都集中在病案科统一管理。1、一号集中制将病人的住院记录、门诊记录、
8、急诊记录集中在一份病案内。2、两号集中制将住院记录、门诊记录分别编号,但病案却集中在一种编号内管理,只归档一份病案。3、一号分开制住院病案与门诊病案分别管理,各自排架归档,但却用一个病案号。4、两号分开制住院病案与门诊病案分别编号、单独存放、互不关联,但都存放在病案科内。(二)病案分散管理病人的病案分散在多个部门,即分散于病案科以外的科室。(三)特殊病案的管理在某些部门,由于医疗需要,有必要将病案在
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