《病案信息学》word版

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1、第一章 绪论病历：当医疗记录未完成、未归回到病案科时，一般称为病历，如医师书写病程记录称之为病历。病案：是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对病情的主观描述和医务人员对病人的客观检查结果及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文书、单据。载体：纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。病案管理：指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。病案信息管理工作的基本范畴： 1.收集：病案资料的收集是病案信息管理工作的第一步，也是基础工作

2、。对于门诊病案，资料源头通常始于建卡中心或挂号室。对于住院病案，工作流程应始于住院登记。  2.整理：3种排列方式：一体化病案（IMR）（按日期先后顺序）、按资料来源排列的病案（SOMR）、按问题出处排列的病案（POMR）资料装订为书本式装订（左装订）。  3.加工：主要是对病案首页内容的加工  4.保管：防火为第一位 5.质量控制（病案质量管理与病案内容质量管理） 6.服务病案信息的作用：  1.医疗作用：备忘。病案资料可以维系医疗团体内或医疗机构之间的信息传递。  2.临床研究与临床流行病学研究作用  3.教学作用

3、 4.医院管理作用 5.医疗付款作用 6.医疗纠纷和医疗法律依据作用 7.历史作用第二章 病案管理部门的组织与职责1982年卫生部颁发的≪全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责≫规定，医院必须建立病案室，负责全院病案（门诊、住院）的收集、整理和保管工作。目前在我国医疗机构中病案科的组织隶属关系不统一。初级医疗机构的病案科应当隶属于主管医疗工作的部门，如医务科。二级以上医院病管理科室应直属医院院长、副院长领导。比较理想的病案部门设置应包括门诊挂号室、住院处登记这两个与病案信息流程密切相关的业务部门。病床与病案管

4、理人员的合理配比不应少于50：1。门诊、急诊日均诊疗人次与病案管理人员的合理配比不应少于100：1。卫生信息专业人员在病案科的比例不应少于50%。获得技士、技师、主管技师的技术职称，可以从事病案管理中信息收集、整编、编目、统计等专业技术工作。将病案管理工人分为初级病案员、中级病案员、高级病案员3个等级。病案委员是兼职的。二级以上医疗单位应当设立病案委员会。病案委员会由医院院长，以及临床科室、护理、医技、相关职能处室的专家和病案科主任组成，成员不宜过多。病案委员会应定期召开会议，每年至少1-2次。第三章 病案基础管理病人

5、姓名索引包含的内容：  1.病人的姓名（包括曾用名） 2.病人的联系地址（包括工作及家庭住址） 3.病案号 4.病人的身份证号（鉴别病人最可靠的信息）  5.病人的出生日期（年、月、日）及年龄（也是鉴别病人的可靠信息）  6.国籍、民族、籍贯、职业汉语拼音法：不同姓氏按首字母顺序排。国外病人姓名最多按字母顺序排列法。病人姓名索引卡的一般排列规则（了解）：P31  1.使用规定 2.连续编排 3.规范索引 4.核对检查病人姓名索引的初次编排 5.索引卡的变更 6.掌握索引建立流程 7.查重处理病案号是病案的唯一标志。病案

6、号（MRN）：是根据病案管理的需求，以编码的方式制定的、有规则的病人身份识别码，是在没有使用计算机前人工管理病案的标志码。病案编号系统（了解）：P32  1.系列编号：病人每住院一次或门诊病人每就诊一次就给一个新号，即每次都将病人作为新病人对待，建立新的病人姓名索引和新的病案，并与该病人以前的病案分别存放。  优点：病人在医院内可有多份病案  缺点：资料分散，不利于医疗，造成人力和资源的浪费，很难提供病人完整的医疗资料  2.单一编号：即病人所有就诊的医疗记录统一集中在一个病案号内管理。  优点：可将分散的病案联系起来

7、，以保证病人信息资料的连续性和完整性。  3.系列单一编号：是前两种的组合。  缺点：浪费人力和物力资源，降低病案供应的速度。号码分派的控制（了解）：P35病案集中管理：  1.一号集中制：优点：最简捷的方法，较其他方法操作简单，可免去一些重复工作，节省资源，利于资料的使用。  缺点：  2.两号集中制：优点：保持了病案的完整性、连续性，门诊与住院病案较易区别，便于存放，有利于科研使用。  缺点：造成了工作的复杂化，容易发生号码混乱，增添了改号手续，长时间影响病案的查找供应。尾号归档：将6位数的号码分为3部分，第一部分

8、位于号码的右边的最后2个数字，称为一级号（也称为尾号）；第二部分位于号码的中间2个数字，称为二级号（也称为中间号）；第三部分位于号码的最左边的2个数字，也称三级号（也称查找号）。允许复印病案的人员：  1.病人本人或其委托代理人 2.死亡病人近亲属或其委托代理人  3.公安、司法部门、劳动保障部门、保险机构复印病案时要求提供的证明