三药店器械换证

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1、黄梅县医药公司第三药店换发《医疗器械经营企业许可证》申报材料二○一一年五月十日目录一、申请报告二、《医疗器械经营企业许可证》申请表三、医疗器械许可证换证材料声明和承诺书四、药监局证明五、器械经营许可证正、副本复印件六、营业执照复印件七、组织机构代码复印件八、法人简历、职称九、企业负责人简历、职称十、质量负责人简历、职称十一、经营场所平面图及房屋租赁证明十二、提交申报材料真实性的自我保证声明申请报告市、县食品药品监督局：我店《医疗器械经营企业许可证》已到期，借此换证之机，我店全体员工认真学习国家药品管理法律、法规，为了进一步完善医疗器械管理制度，使人民用药、药械安全，做到规范经营，特申

2、请贵局换发《医疗器械经营企业许可证》。特此申请黄梅县医药公司第三药店二O一一年五月十日受理编号：换发《医疗器械经营企业许可证》申请表 企业名称（盖章）：黄梅县医药公司第三药店隶属部门（盖章）：企业法定代表人（签字）：杨盛森企业负责人（签字）：张福松填报日期：二O一一年五月十日黄冈市食品药品监督管理局填报说明 1、申办单位或申请人，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。2、填写内容应准确、完整，不得涂改。3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写技术职称和学历情况，应附技术职称证书和学历证书的复印件。4、其他申报材料，应统一使用A4纸打印，标明目录及页码并装订成册。《医疗器

3、械经营企业许可证》换证申请表企业名称黄梅县医药公司第三药店注册地址小池精品街邮编435500 经营地址小池精品街邮编435500 经营范围（注明产品类别、产品类代号）二、三类医疗器械6801、6801、6815、6820、6866、6823、6857、6855、6814、6829、★★★仓库地址无此项法定代表人杨盛森职务经理职称、学历、专业药剂师企业负责人张福松职务主任职称、学历、专业药刘师企业负责人吴望求职务质管员职称、学历、专业药剂师联系人张福松电话0713-3439803邮政编码435500人员情况职工总数质量管理机构名称质量检验人员数售后服务人员数销售人员数3质检部111总使

4、用面积办公面积经营面积仓库面积50㎡无此项50㎡无此项设施设备办公设施设备仓储设施设备计算机（台）/无此项1企业负责人简历张福松，男，民族汉，生于1952年2月，1957年至1970年在校读书，1971年至1978年入伍，1979年至今在黄梅县医药公司工作，取得药剂师资格，现任小池第三药店负责人。黄梅县医药公司小池第三药店二O一一年五月十日质量负责人简历吴旺求，女，民族汉，生于1959年5月，1966年至1975年在校读书，1976年至1986年在吴河小学教书，1986年至今在黄梅县医药公司工作，取得药剂师资格，现任小池第三药店质管员。黄梅县医药公司小池第三药店二O一一年五月十日承诺

5、书黄梅县医药公司第三药店关于换发《医疗器械经营企业许可证》所提供的申报材料均真实可靠，如有虚假，愿承担相关责任。特此承诺！黄梅县医药公司第三药店二O一一年五月十日声明黄梅县医药公司第三药店，提供的各项材料真实可靠。特此声明！黄梅县医药公司第三药店二O一一年五月十日证明兹有黄梅县医药公司第三药店，在器械经营过程中，没有因违法经营被药品监督管理部门立案调查尚未结案的，也没有已作出行政处罚决定尚未履行处罚的情况。特此证明！黄梅县食品药品监督管理局二O一一年五月十日申请药品、医疗器械经营许可证承诺书一、本企业申请材料的所有内容是真实的，无任何造假行为。二、本企业法定代表人、企业负责人、质量负

6、责人无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形。三、本企业的质量管理人员无在外企业兼职的行为，保证在职在岗。四、本企业决不搞挂靠经营，决不出租、出借许可证。五、本企业决不有意销售假劣药品、医疗器械。六、本企业决不从非法渠道购进药品，决不向无资质单位或个人销售药品。七、本企业决不超方式范围经营。八、本企业决不搞商业贿赂。以上承诺，本企业保证严格遵守，如有违反，企业完全接受食品药品监督管理部门作出的行政处罚，直至吊销药品、医疗器械《经营许可证》。法定代表人签字（或盖章）企业公章年月日门面租赁协议甲方：吴旺明乙方：张福松经甲乙双方协议，甲方自愿将二间门面楼租赁给乙方，现就相关事宜特订立如

7、下协议：一、房屋位于小池精品街，面积为50平方米。二、每年租金为壹万元人民币，分二次交清。三、租期暂订伍年，如果协议到期在同等条件下优先乙方承租。四、如果乙方提前不租门面楼，房租必须交清，并提关一个月告知甲方。五、在租期内，房屋不能调价。乙方在租赁期间，所有相关税、费都由乙方自己承担。六、本合同一式二份，甲、乙双方各执一份，经双方签字生效。甲方签字：乙方签字：年月日