ami早期诊断与防治

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1、急性心肌梗塞的早期诊断及防治郴州市第四人民医院刘向儒冠状动脉狭窄50-75%以上缺血性胸痛ECG或其他检查改变分类：稳定性劳力型心绞痛不稳定性心绞痛（UA）急性心肌梗塞（AMI）缺血性心源性猝死（CSD）预后及防治早期诊断早期血运再建（黄金1小时）急性冠脉综合征（ACS）冠心病图1-1动脉粥样硬化病变的解剖结构血管腔纤维帽（纤维成份丰富）肩区（M等细胞聚集，炎症反应活跃）巨噬细胞血管中层硬化组织（胶原丰富部位）粥样物质(坏死核，细胞外脂质丰富部位)急性心肌梗塞猝死图1-2斑块破溃的急性冠脉综合征的发病机理高胆固醇血症

2、血流胆固醇低下斑块稳定狭窄进展心绞痛血栓附壁血栓龟裂一.BraunwaldUA分类二.ACS危险分层三.AMI早期诊断（一）症状（二）心电图（三）实验室检查四.AMI治疗的现状，循证医学协作的成果五.AMI的二级预防讲座内容心绞痛发展为心梗的发病率（日本）70年代1年内13%5年26%10年52%90年代下降为5%10%16%症状与诱因角度分：劳力型安静型混合型发展为AMI角度：稳定性：劳力型不稳定性：初发型安静型（自发型）恶化型梗塞后心绞痛高危不稳定性心绞痛或梗塞前兆一.BraunwaldUA分类胸痛严重程度I初发严

3、重胸痛或恶化型，无安静时发作III症状+安静型，但48小时内无发作IIII症状+48小时内有安静型心绞痛发作心绞痛的临床状况A存在心外因素B无心外因素CAMI后2周内治疗情况1.未治疗2.慢性稳定性心绞痛治疗（包括硝酸酯类阻滞剂钙拮抗剂）3.积极的心绞痛治疗（包括抗血小板药物硝酸甘油静点）心电图改变1.发作时不伴一过性缺血ST-T改变2.发作时伴一过性缺血ST-T改变一.BraunwaldUA分类（1989年）治疗情况（1，2，3亚组）ECG改变（+）/（-）IIIC3ECG（-）IAIBICIIAIIBIICIII

4、AIIIBIIIC心绞痛的临床情况A存在心外因素B无心外因素CAMI后2周内高危病人，动脉粥样硬化基础上（多数狭窄并不严重）斑块破裂或出血形成血肿或血栓IIIB3ECG（+）I初发严重胸痛或恶化型无安静时发作III症状+安静型心绞痛但48小时内无发作IIII症状+48小时内有安静型心绞痛发作胸痛严重程度一.BraunwaldUA分类年龄，性别，心绞痛特征心绞痛/缺血发作至ACS时间间隔左室功能血压二尖瓣关闭不全连续ECG观察，ST段变化心肌酶，肌钙蛋白早期应激试验ACS病人危险分层根据二.ACS危险分层美国心脏学会72

5、届学术年会(1999年11月亚特兰大）高危伴有BraunwaldIII级安静时心绞痛48小时，C组（心梗后）心绞痛伴有新的或加重的二尖瓣关闭不全S3肺罗音肺水肿低血压ST段上抬>5mm，或LBBBTnT或TnI升高欧美-安静型心绞痛多为劳力型加重(冠脉器质性狭窄严重)中日-安静型心绞痛多见于冠脉痉挛危险分层的临床参数二.ACS危险分层心绞痛加重，持续0.5-1小时以上，胸闷为主以前胸正中多见伴放射痛胃肠道症状交感神经张力增高心源性休克（一）临床症状AMI常需与夹层动脉瘤肺栓塞胃胆疾病脑血管疾病鉴别三.AMI早期诊断无

6、痛性AMI（10-20%）常见于高龄有过脑血管疾病糖尿病手术中或后病人以呼吸困难起病突发端坐、咯痰(掩盖了胸闷、胸痛)以晕厥起病严重窦缓AVB致脑供血不足下壁多见-交界区阻滞(数日内多可恢复)广泛前壁-双支或三支室内阻滞(预后差)猝死起病室颤多发生在刚起病时（一）临床症状三.AMI早期诊断ST-T演变（二）早期ECG改变AMI典型改变T波高尖损伤性ST段抬高异常Q波三.AMI早期诊断心电图1急性心肌梗塞的ECG演变过程A下壁梗塞(III导联)B前壁梗塞(V2导联)A:IIIB:V2胸痛发作正常T波增高ST段上抬异常Q波

7、T波倒置冠性T波挺直向上形凹面向上形弓背向上形矩形抛物线形心电图2急性心肌梗塞时ST段上抬的各种形态心电图3急性下壁梗塞A:发病时,IIIIIaVFST段抬高,IaVLST段压低(镜相);B:发病10小时后,IIIIIaVFST段抬高,并出现异常Q波.IIIIIIAvraVLaVFV1V2V3V4V5V6V1V2V3V4V5V6IIIIIIaVRaVLaVFAB心电图4急性前间壁、前壁梗塞A:发病时，V1-V4ST段抬高B:4天后，V1-V4ST段抬高异常Q，终末T倒置IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5

8、V6IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6ABIIIIIIaVRaVLaVFIIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6V1V2V3V4V5V6AB心电图5急性广泛前壁梗塞A：发病时，IaVLV1-V6ST段抬高、呈QS形，IIIIIaVFST段下移B：1周后，IaVLV1-V6呈QS形早期或超急性期改变