acs2急性冠脉综合征

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1、急性冠脉综合征诊治进展云南圣约翰医院李易急性冠状动脉综合征疾病谱静息时心肌缺血无ST段抬高ST段抬高不稳定性心绞痛无Q波AMIQ波AMI*血清心脏标记物阳性****猝死ACS分类的演变80年代以前透壁/非透壁（心内膜下）80-90年代Q-波/非Q波90年代以后ST段抬高/非ST段抬高ACS发病机制血栓学说斑块破裂血小板激活、聚集凝血酶激活与纤维蛋白结合红细胞尾巴ST段抬高+－不稳定斑块红血栓白（灰）血栓完全闭塞非完全闭塞溶栓（纤溶）抗栓不溶栓早期PCI高危病人PCIACS发病机制心脏组成结构水路电路环境心脏结构：四个房间、四个门四个房间

2、：左心房、右心房、左心室、右心室四个门：二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣两堵墙：房间隔、室间隔1.典型杂音2.彩色超声心动图水路问题---冠心病冠心病的排查1.典型症状（病史）：胸痛、大汗、频死感，但是大多数人症状不典型2.心电图（最方便）：多份心电图的对比3.诱发实验：活动平板（简单易行，在医生指导下安全，除估测冠心病外，还可以观察心脏功能）4.多排螺旋CT造影电脑合成冠脉造影是诊断冠心病的金标准正常冠心病电路系统（心律失常）发电站变电站供电线路心律失常的诊断1.症状有心悸、视物发黑、头昏、晕倒；摸脉搏察到过慢、过快或不齐等，不典型。但阵发

3、性室上速有典型特点：心跳快，突发突止；心律失常的诊断2.心电图：尤其是发作时的心电图可确诊；所以一定要快，就近行心电图检查；3.动态24小时心电图（Holter）心律失常的诊断4.食道调搏、心腔内电生理检查环境问题血压、血脂、血糖等问题ACS的现代治疗60年代以前消极治疗60-80年代被动治疗干预并发症80-至今主动治疗预防梗死限制梗死面积开通罪犯血管时间就是心肌每一分钟都有意义DeLuca,etal.Circulation.2004;109:1223-1225.1994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：

4、症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210总缺血时间（分钟）诊断1.症状（病史）：胸痛、大汗、频死感，但多数患者症状不典型；*了解易患因素：九条吸烟血脂异常糖尿病高血压腹部肥胖紧张水果蔬菜摄入不足不运动适量饮酒？多数心梗源于九种危险因素诊断2.心电图：多份心电图的对比，10min心肌缺血与心肌梗死心电图相关供血血管完全阻塞，心肌缺血的心电图表现为ST段抬高，与T波融合呈单向曲线，心肌梗死心电图表现为Q波形成相关供血血

5、管绝大部分阻塞，心肌缺血的心电图表现为ST段压低，部分与T波融合成倒置T波，心肌梗死心电图表现为ST-T动态变化心肌梗死的基本心电图改变冠状动脉闭塞发生后，先后出现缺血、损伤和坏死3种类型的心电图改变，改变具有显著区域特征。一、心肌缺血型改变1.心电图表现缺血性T波改变是冠状动脉急性闭塞后最早出现的心电图改变，通常缺血最早出现在心内膜下的肌层，使缺血区域相关的心电图导联出现T波的增高（心肌梗死早期）。若缺血发生在心外膜下或透壁性心肌缺血性时，则表现为T波的倒置，典型者呈冠状T波性改变（T波倒置、双支对称、顶部变尖、形如箭头，常出现在心肌梗死的急

6、性期和亚急性期）。AMI超急性期心肌梗死的基本心电图改变二、心肌损伤型改变1.心电图表现损伤性ST段改变是缺血进一步加重的结果。在心肌梗死的早期和急性期多数存在损伤区相关心电图导联的ST段抬高，ST段的抬高可表现为上斜型到单相曲线样（或弓背向上型）等不同形态。部分患者表现为ST段呈缺血性下移。2.发生机制外膜下或透壁性心肌损伤表现为损伤区域相关的心电图导联ST段抬高，内膜下心肌损伤可表现为ST段下移。AMI急性期胸痛2小时来诊，V1-V4导联呈QS/rS型，V2-V5导联T波高耸，ST段斜形抬高与高耸的T波融合，考虑急性前壁心肌梗死急性期，冠脉

7、造影示LADA闭塞。典型ST段抬高心肌梗死胸痛3小时病理性Q波形成前壁导联ST段抬高对应导联ST段压低心肌梗死的基本心电图改变三、心肌坏死型心电图改变：表现为异常Q波：Q波时限≥0.04s；Q/R（振幅）的比值≥1/4；异常Q波存在切迹时更支持异常Q波的确定；④可呈QR（Qr）或QS型。全球心肌梗死统一定义随着更精准的生化指标的出现和影像学的发展,检测微小心肌梗死灶成为可能。欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会（AHA)和世界心脏联盟(WHF)联台颁布了“心肌梗死的全球统一定义”。新版中国指南推荐使用该定义。世

8、界卫生组织(WHO)制定的心肌梗死标准包括缺血症状、心电图异常改变和血清心肌酶学变化。根据“心肌梗死的全球统一定义”，急性心肌梗死的诊断标准主要是“1