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1、急性冠脉综合征2011-8-24整理明确几个定义和分类冠状动脉性心脏病（CHD）或称缺血性心脏病（IHD）：简称冠心病冠状动脉粥样硬化（95-99%），炎症、栓塞、结缔组织病、创伤、先天性畸形等包括冠状动脉痉挛（功能性改变）1979年WHO发表的“缺血性心肌病”分5型1）隐匿型或无症状性冠心病2）心绞痛3）心肌梗死4）缺血性心肌病5）猝死近年来，从提高诊治效果和降低死亡率出发，根据心肌缺血的发生机制、发展速度和预后不同，冠心病的临床分型如下：1、慢性心肌缺血综合征：包括隐匿型冠心病、稳定型心绞痛、缺血性心肌病
2、等，主要发病机制为需氧增加性心肌缺血2、急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）：广义ACS包括不稳定型心绞痛（UA）、急性心肌梗死（AMI）和冠心病性猝死，但通常指UA和AMI。ACS根据发病早期时ECG的ST段变化分类：不稳定型心绞痛（UA）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）（二者区别为急性期能否检测到心肌损伤标志物的升高）ACSST段抬高型心肌梗死（STEMI）ACS共同的病理生理学基础在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生斑块破裂或糜烂、溃疡，并发血栓形成、血管收缩、微血管栓
3、塞等导致急性或亚急性的心肌供氧减少一、不稳定型心绞痛和非ST段抬高的心肌梗死不稳定心绞痛指介于稳定型心绞痛和AMI之间的临床状态，包括除稳定型劳力性心绞痛以外的初发型、恶化型劳力性心绞痛和各类自发心绞痛，它是ACS中的常见类型，若UA伴有血清心肌标志物明显升高，即可确立非ST段抬高型心肌梗死的诊断。临床表现UA和NSTEMI胸部不适的部位及性质与典型的稳定型心绞痛相似，但通常程度更重，持续时间更长，可达30分钟，胸痛可在休息发生。一般具有以下3个特征之一：①静息时或夜间发生心绞痛，常在20min以上；②初发心
4、绞痛：1个月内新发心绞痛,且程度严重（可表现为自发性发作与劳力性发作并存,疼痛分级在Ⅲ级以上）；③恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史,近1个月内心绞痛恶化加重,发作次数频繁、时间延长或痛阂降低（心绞痛分级至少增加1级,或至少达到Ⅲ级（表1）。变异性心绞痛也是UA的一种,通常是自发性。其特点是一过性段抬高,多数自行缓解,不演变为心肌梗死,但少数可演变成心肌梗死。动脉硬化斑块导致局部内皮功能紊乱和冠状动脉痉挛是其发病原因,硝酸甘油和钙离子拮抗剂可以使其缓解。NSTEMI的临床表现与相似,但是比以更严重,持续时间更
5、长。可发展为NSTEMI或STEMI。稳定型心绞痛的加拿大心血管学会（CCS）分级Ⅰ级：一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼,但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛发作Ⅱ级：日常体力活动轻度受限，心绞痛发生于快速步行或上楼、登高、饭后行走或者在寒冷、顶风逆行、情绪激动时。平地行走两个街区（200-400m），或以常速上相当于3楼以上高度时，能诱发心绞痛Ⅲ级：日常体力活动明显受限。可发生于平地行走1-2个街区，或以常速上3楼以下Ⅳ级：任何体力活动或休息时均可出现心绞痛体征大部分UA/NSTEMI可无明显体征。高
6、危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺部哆音或原有呷音增加,出现第三心音、心动过缓或心动过速,以及新出现二尖瓣关闭不全等体征。心电图：心电图的动态变化是UA/NSTEMI最可靠的心电图表现，UA静息心电图可出现2个或更多的相邻导联ST段下移≥0.1mV。静息状态下症状发作时记录到一过性段改变,症状缓解后ST段缺血改变改善,或者发作时倒置T波呈伪性改善（假性正常化）,发作后恢复原倒置状态更具有诊断价值,提示急性心肌缺血,并高度提示可能是严重冠状动脉疾病。发作时心电图显示胸前导联对称的波深倒置并呈动态改变,
7、多提示左前降支严重狭窄。心肌损伤标志物图肌红蛋白敏感性高，故症状发作后4-8小时阴性有助于除外心肌梗死。院前疑诊ACS的患者在静息状态下严重胸部不适或其他缺血症状持续超过20min，血流动力学不稳定，最近发生过晕厥或先兆晕厥应当立即到急诊室就诊。基层保健人员在没有过敏史的情况下建议有ACS症状的患者嚼服阿司匹林162~325mg）是合理的。然有些试验初始剂量使用肠溶阿司匹林，但嚼服普通阿司匹林起效更快（证据级别：B）院前如患者能耐受，基层保健人员建议患者每5分钟重复含服硝酸甘油1片是合理的，总量不超过3片（证
8、据级别B）。在到达急诊科后10分钟内,对所有胸部不适（或等同于心绞痛）或其它提示有ACS症状的病人,应该尽快完成一个十二导联的心电图检查，并出示给有经验的急诊医师，如果最初的心电图不能诊断，但病人仍有症状和临床高度怀疑ACS，首先每间隔15到30分钟行连续心电图检查，以便发现发展为ST段抬高或压低的可能对所有胸部不适符合ACS的病人应该测定心肌生物标志物心脏特有的肌钙蛋白是首选的标志物，如果条件允许
