重症监护患者急性肾损伤的诊治进展

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1、重症监护患者急性肾损伤的诊治ClinChestMed.2009Mar;30(1):29-43背景定义生物学标志诊断方式钆暴露透析治疗选择药理干预和今后方向:胰岛素强化治疗与血糖管理促红细胞生成素生物人工肾背景急性肾损伤（AKI）在住院病人中发病率很高，重症监护（ICU）患者AKI的发病率波动于1.5%-24%，其中需要透析的患者的死亡率高达78%，且存活下来的病人中1/3仍需要长期透析治疗。Uchino等对来自23个国家54个中心、12岁以上的22269名ICU收治病人中并发严重AKI的1738名患者进行了研究，入选标准为血BUN大

2、于84mg/dL，和/或少尿（12小时尿量小于200ml）。结果显示，死亡率与以下因素具有显著相关性：高龄、纳入标准的滞后、SASP*II、机械通气、血管升压药和/或强心药的应用、血液病、败血症、心源性休克、肝肾综合征、收治于专科ICU（与综合ICU的患者比较),ICU规模小(床位小于10张的ICU与大于30张的ICU间的比较)。*SASP：简化的急性生理状况评分系统背景AKI发生时间具有相应的预后价值。法国一项多中心的研究对ICU中1086名AKI患者进行的研究，按发生AKI的时间将患者分组：ICU住院日1-2天、3-6天、7天以上

3、，死亡率分别为61%、71%、81%，需透析治疗的患者比例分别为51%、58%、64%。结果可能为第一组中肾前性氮质血症病人比例较大所影响。合并症的影响作用：美国一项对来自5个ICU的618名AKI患者的多中心研究得出了几种常见的慢性合并症：慢性肾病30%、冠心病37%、糖尿病37%、慢性肝病21%，同时也得出AKI失代偿脏器数平均为2.9个。合并症可用于解释随着时间的推移,虽然予以肾脏支持和重症监护治疗，AKI患者总体死亡率仍未能得到改善。AKI的定义表1AKI的RIFLE与AKIN分级诊断标准GFR尿量危险（Risk）SCr增加1

4、.5倍，或GFR下降>25%<0.5mL/kg/h×6h损伤（Injury）SCr增加2倍，或GFR下降>50%<0.5mL/kg/h×12h衰竭（Failure）SCr增加3倍，或GFR下降>75%，SCr>4mg/dl（急性增加≥0.5mg/dl）<0.3mL/kg/h×24h，或无尿12h丧失（Loss）持续AKI：肾功能完全丧失>4周终末期肾病ESKD：肾功能完全丧失>3月AKIN1SCr增至基线值1.5-2倍，或增加≥0.3mg/dl<0.5mL/kg/h×6hAKIN2SCr增至基线值2-3倍<0.5mL/kg/h×12h

5、AKIN3SCr增至基线值3倍以上，或基线值>4mg/dl且急性增加≥0.3mg/dl<0.3mL/kg/h×24h，或无尿12hAKI的定义这两种定义的分级具有预后价值：RIFLE：一项收集了13个研究超过71000名患者资料的荟萃分析结果表明：RIFLE分级与死亡风险性的增加、肾脏恢复可能性的减少相关。与RIFLER组患者相比，RIFLEI组死亡率风险增加2.2倍，RIFLEF组为4.4倍。RIFLEI组和RIFLER组患者肾脏很少能恢复正常。AKIN：近来Barrantes等人对一个内科ICU超过1年时间内收治的471患者的资料

6、进行了分析。与非AKI患者相比，AKIN1级患者住院死亡率增加（45.8%vs16.4%，校正OR3.7,P<.01）、住院时间延长（14vs7days,校正OR3.0,P<.01）。AKI的定义关于AKI定义时怎样设定其阈值仍需要进一步探讨。目前有证据显示GFR细微的下降即能引起不同的住院病人死亡率的增加。一项荟萃分析显示，随着AKI患者血肌酐逐层增加，死亡率也递增。血肌酐值较基线值增加短期死亡率（≤30天）相对危险度10%-24%1.8（1.3-2.5）25%-49%3.0（1.6-5.8）≥50%6.9（2.0-24.5）AKI

7、的远期预后AKI远期影响，包括生存率、肾脏功能恢复和生活质量。近来关于AKI危重病人的肾功能远期预后和生存率的调查结果令人不安。除了院内死亡率高外，有报道显示AKI危重病人出院后的死亡率也相当高。有报道指出与同年龄、同性别的普通人相比，大多数（并非全部）需要肾脏替代治疗的AKI幸存者，其出院后几月乃至几年内生活质量受影响，尤其是体力和日常生活方面。这些结果提示我们可能严重低估了AKI相关疾病的真正影响。最近的研究开始关注AKI对肾功能的长期影响，如HRQOL研究（严重AKI对健康相关生活治疗）、2007年美国国立研究所在AKI自然发展

8、史研究中设立了U01项目基金。AKI生物学标志血清和尿液生物学标志诊断早期肾损害，从而利于早期干预AKI。中性粒细胞明胶酶相关脂质转运蛋白（NAGL）是在多组织中表达的一种蛋白质，缺血性损伤后即在近端肾小管上皮细胞表达。