肺栓塞临床观察及抗凝治疗理

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1、肺栓塞临床观察及抗凝治疗护理北京协和医院加强医疗科孙小南名词与定义肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）肺血栓栓塞症（pumonarythromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）肺栓塞的介绍肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）是指体静脉或右心系统栓子脱落，随血液漂流阻塞肺动脉或其分支而引起肺循环障碍的临床综合征。包括肺血栓栓

2、塞症,脂肪栓塞综合症,羊水栓塞,空气栓塞等流行病学情况发病率美国：DVT1‰，PTE0.5‰，年发病60万人法国：年发病数>10万英国：住院PTE6.5万/年阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第一位流行病学情况临床误诊与漏诊情况漏诊率67％假阳性率63％正确诊断率9％阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79%国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%）国外报道本病生前诊断率不到50%国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊

3、，80年代以后又主要为过诊。流行病学情况临床治疗情况分析不治疗PTE死亡率25％－30％；经治疗死亡率可降至2％－8％。516例肺栓塞的治疗转归生存率复发率抗凝治疗组92%16%非抗凝治疗组42%55%静脉血栓形成的危险因素静脉血栓形成三要素：（1）血液淤滞（2）血液高凝（3）内膜损伤。但也有6%找不到易患因素。静脉血栓形成的危险因素原发性：遗传变异引起V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏……继发性年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓病比同龄男性高。血栓性静脉炎与静脉曲张：30%DVT发生症状性PE，包括无症状

4、性则达50～60%，PE的82%存在DVT心肺疾病，特别是房颤、心衰。静脉血栓形成的危险因素创伤：15%创伤并发肺栓塞。肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上。手术、制动、妊娠与分娩、肥胖。某些疾病：胶元病（白塞病、SLE）、白液病（真性红细胞增多症）、代谢病（糖尿病）应加强预防和及时识别DVT和PTE的意识临床表现临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。症状——非特异性，务需提高警惕呼吸困难/气促/劳力性

5、气促胸痛咯血晕厥休克----肘静脉压监测的重要性烦躁不安、惊恐其他，深静脉血栓表现等体征呼吸/肺部体征呼吸频率增加紫绀细湿罗音，哮鸣音胸膜炎/胸水的体征胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间血性胸水时提示肺梗塞肺野血管杂音肺实变/肺不张征心血管体征心动过速右心扩大征肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂收缩期喷射性杂音三尖瓣返流性杂音右心室奔马律颈静脉怒张和肝颈返流征/肝大/下肢水肿深静脉血栓的相应体征肺栓塞分型轻型：常表现为不能解释的呼吸困难。肺梗死型：表现为肺炎、哮喘、胸膜炎等。急性肺心病型。急性心源型休克型。猝死型。慢性肺动脉高压型。肺栓塞

6、的诊断PTE动脉血气分析心电图＋临床表现胸部X线平片临床可能性评估超声心动图血浆D-二聚体（D-dimer）：排除诊断价值核素肺通气/灌注扫描螺旋/电子束CTPA确定诊断价值磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（PAA）D-dimer具有重要的排除诊断价值纤维蛋白降解产物；DVT、PTE患者全血存在D－dimer；测定方法：ELISA(500ug/L)、定性红细胞凝集实验、乳胶实验敏感性高，特异性低除外诊断价值在下列疾病可异常升高，对确立PTE-DVT价值不大急性心梗、肺炎、心力衰竭、恶性肿瘤、近期手术PT+APT凝血酶原时间:10.

7、9—13.6sPT%凝血酶原活动度:74.0—101.0%INR国际标准化比值:0.88—1.12RFbgc克/升:1.88—4.35APTT活化部分凝血活酶时间:20.9—34.6sAPTT-R活化部分凝血活酶时间比值:0.8—1.28RTT凝血酶时间:14.0—21.0s血浆D-II聚体:<324微克/升常见诊断失误急性心肌梗死胸主动脉夹层动脉瘤自发性气胸肺部炎性疾病支气管哮喘心力衰竭误诊原因肺栓塞的典型三联征—静脉炎、胸痛、呼吸困难和咯血受传统观念的影响，思想认识的片面性询问病史不详细，查体不认真，分析不全面，没有抓住疾病的

8、本质过分依赖某些辅助检查治疗抗凝溶栓手术急性PET的治疗一般处理监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染呼吸循环支持治疗吸氧血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺抗凝治疗目的：防止血栓再形成和复发药物：普通肝素，低分子肝素，华法林治疗时机：