肺栓塞抗凝治疗

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1、肺栓塞的抗凝治疗抗凝治疗的作用：抗凝治疗属于血栓栓塞症的二级治疗，即阻止已形成血栓的延伸及新血栓的形成，并町能由于机体的内源性纤溶作用使已经存在的血栓缩小甚至溶解。开始治疗的时间：只要是疑诊（不必确诊）肺栓塞而又不存在强烈禁忌症即可开始肝素抗凝治疗，同时进行下一步的确诊检查。抗凝治疗的主要禁忌症：活动性出血，凝血机制障碍，严重的未控制的高血压以及近期手术史。当确诊有肺栓塞时，上述情况大多属于相对禁忌症。药物的选择：主要有普通肝素、低分子肝素、华法令。抗凝治疗必须开始于肝素或低分了肝素，长期维持治疗可改为华法令。在妊娠头三个月及产前6周不可用华法令，如

2、需抗凝应选用肝素或低分子肝素。抗凝过程中的实验室监测项目①血常规（包括血小板）——肝素治疗期间应当每3天复查血小板。②激活的部分凝血活酶时间（aPTT）③凝血酶原时间（PT）——应当以国际标准化比率（INR）为准。抗凝开始之前应采血查上述三项指标的基础值。肝素抗凝效果以aPTT监测；华法令疗效以PT-INR监测；低分子肝素不必监测。治疗方案方案一：开始时静脉用普通肝素，然后过渡为口服华法令方案二：开始时皮下注射低分子肝素，然后过渡为口服华法令方案三：整个疗程一直使用皮下注射低分子肝素非大面积肺栓塞时上述方案可任选。低分子肝素对大面积肺栓塞的疗效尚无足

3、够资料比较。注意:①抗凝治疗必须以肝素或低分子肝素（速碧林）开始，长期治疗可改为华法令维持。②华法令必须与肝素或低分子肝素重叠5天以上，其后若连续2天INR22.0方可停用肝素。普通肝素（UFH）适用情况：作为没有严重循环障碍的肺栓塞的首选治疗以及溶栓后的继续抗凝治疗。有溶拴禁忌症的病例仍可考虑用肝素。作用机制：与抗凝血酶III（ATIII）结合使ATIII活性增加100〜1000倍，肝素-ATIII复合物再与因子IIa（即凝血酶）、Xa、IXa、Xia.刈a结合并灭活之。最重耍的是抗・Ila和抗作用。抗凝目标：使aPTT保持在基础值或正常对照值的1

4、.5〜2.5倍；或相当于肝素浓度0.2〜0.4U/ml（鱼精蛋白滴定法）。用法：首剂负荷量5000〜10000U或80U/kg静脉注射，然后静脉输注18U/kg/h（一般不低于1250U/h）,4小时后测aPTT,根据化验结果调整肝素的剂量，每4〜6小时复查aPTT直到治疗水平，其后每日测aPTT1次。静脉肝素的剂量调整可参考下表。初始剂量80U/kg静脉注射，然后18U/kg/h静脉输注aPTT<35s（<1.2倍正常值）aPTT35〜45s（1.2〜1.5倍正常值）aPTT46〜70s（1.5〜2.3倍正常值）aPTT71〜90s（2.3〜3.0

5、倍止常值）aPTT>90s（>3倍正常值）80U/kg静脉注射，然后输注速度增加4U/kg/h40U/kg静脉注射，然后输注速度增加2U/kg/h剂量不变输注速度减少2U/kg/h停用1小时，然后输注速度减少3U/kg/h在静脉注射负荷量以后也可使用皮下注射的方式，每口30000-40000U,分2〜3次使用，于注射后6〜8小时采血查aPTT。但是在紧急情况下一般提倡使用静脉给药方式。如果是溶栓后的继续抗凝治疗，则当aPTT回降至1.5倍以下再开始用，并且不用负荷量。注意：需要强调足量抗凝的重要性。抗凝剂量不足不能阻止血栓的扩大，因而达不到治疗S的。

6、虽然肝素剂量过大伴随出血的风险也增大,但是肝素抗凝治疗导致的出血更主要与病人的其他合并情况有关，如有创操作、凝血障碍、局部病变等。因此，假若肝素剂量的调整可能使aPTT偏离上述冃标范围的话，宁可使aPTT略微超出2.5倍也不要低于1.5倍。低分子肝素（LMWH）适用情况：在非大面积肺栓塞，疗效和安全性均不亚于普通肝素。对于大血积肺栓塞的疗效尚无足够资料。作用机制：也是通过增加ATIII活性而起抗凝作用。肝素-ATIII-凝血酶复合物的形成需要18糖，而LMWH屮只有不到一半分子超过18糖。但是所有LMWH都能抑制因子Xa。所以LMWH的抗■因子IIa

7、:抗■因子Xa作用为2:1〜4:1,而普通肝素抗■因子Ila:抗■因子Xa作用为1:ULMWH起主要作用的是抗-因子Xa作用，因此aPTT不能准确反映其抗凝作用。此外，与普通肝素相比，LMWH与血浆蛋白结合很少，皮下注射生物利用率高090%),半衰期长，能直接根据公斤体重决定用量。用法：直接根据公斤体重决定用量，具体剂量可参考厂家说明书，皮下注射给药，每日1〜2次，不必监测凝血功能。但是在肾功能不全及重度肥胖的患者可能需要根据抗■因子Xa活性来调整剂量，维持在0.4〜1.0U/ml的范围。华法令适用情况：长期抗凝治疗的维持阶段。作用机制：在蛋白合成过

8、程中，凝血因子II、VII、IX、X需耍经过竣化作用才能在凝血过程中起作用。冶竣化作用需要维生素K参与，而华