经验性抗菌药物治疗的原则与策略-巩路济南

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1、2021/7/25GONGLU1经验性抗菌药物治疗的原则与策略天津医科大学总医院巩路3Evolvingbacterialtherary2021/7/252GONGLU2021/7/25GONGLU3细菌耐药：全球性困惑不耐药是暂时的,耐药是永恒的使用不当是造成耐药的最重要因素使用抗菌药物务必同时考虑耐药后果追求抗菌疗效与减缓耐药产生同等重要2021/7/25GONGLU4肠球菌属MRSAMRSE万古霉素VREVRSAVRSE使用增加G+球菌问题产ESBLs克雷白菌属大肠杆菌碳青霉烯类使用增加金属酶卡巴配能酶绿脓杆菌耐药不动杆菌耐药G-杆菌问题真菌感染过去10年抗生素应用变化所带来的

2、严重的耐药问题2021/7/25GONGLU5阻断耐药性的“恶性循环”感染合理治疗临床治愈细菌消除不合理治疗细菌未消除传播选择耐药菌耐药性增加2021/7/25GONGLU6什么是经验性抗菌药物治疗（empirictherapy）根据某类（种）疾病感染病原谱及其流行病学分布规律以及临床病情的严重程度、患者的免疫状态，感染所发生的区域，结合当地细菌耐药情况、抗菌药物的作用原理及药代动力学知识、临床循征医学证据等对患者在没有获得病原学诊断之前所进行的抗菌药物治疗2021/7/25GONGLU7为什么要采取经验性抗菌药物治疗临床微生物诊断技术发展滞后某些部位的感染非创伤性手段难以获得

3、无污染或有价值的诊断标本临床感染本身的复杂性和某些不确定性为改善预后，任何感染(尤其重症感染)应尽可能及早给与经验性抗菌治疗2021/7/25GONGLU8病原学诊断中存在的问题不重视，送检率低标本采集不规范实验室设备和技术落后，观念陈旧临床与实验室缺少沟通临床医师不会分析细菌培养和药敏报告不能区分定植与感染2021/7/25GONGLU9应初步判定是否为感染分析感染的部位（根据患者临床表现及相关检查）估计感染的病原体（细菌、真菌、病毒？）判断是社区获得性感染、还是医院感染判断是免疫功能正常、还是免疫功能低下者根据患者的年龄、是否有基础病根据本地区和本医院的致病菌流行及耐药情况确定

4、最佳治疗方案：剂量、间隔、疗程、投药方式经验性抗菌药物治疗的原则2021/7/25GONGLU10经验性抗菌药物治疗的原则要按照科学的原则使用抗菌药物，严格掌握适应症及禁忌症，选择对致病菌最敏感而对病人最小毒、副反应，并结合药代动力学、病人的生理、病理情况，制定最佳治疗方案为尽早获取病原学诊断，应在使用抗菌药物之前送各种体液及分泌物进行细菌培养。在细菌培养及药敏实验回报之前及早给于经验性治疗。2021/7/25GONGLU11经验治疗理想抗生素的要求广泛覆盖相关的致病菌,在缺乏精确的病原学诊断的情况下仍能覆盖病原菌杀菌而不是抑菌靶组织治疗浓度高细胞内杀菌的治疗浓度高高度的临床有效性

5、耐受性和安全性好应用方便2021/7/25GONGLU12经验性抗菌药物治疗的要素抗菌药物感染部位致病菌2021/7/25GONGLU13掌握每一种抗菌药物的特性正确评价每一个临床应用的抗菌药物包括最新的抗菌药物熟悉每一抗菌药物的抗菌活性组织穿透性－依赖于抗菌药物的药代动力学脂溶性/分子量/组织分布（血运/炎症）细胞内病原体体内特殊生理屏障耐药性－参考细菌流行病学资料/依靠当地资料安全性－药物本身/制剂/工艺/杂质费用/效益－因治疗失败或副作用导致重新治疗费用更高2021/7/25GONGLU14抗菌药物的分类青霉素类头孢菌素类β-内酰胺类------单环菌素类抗生素-------

6、----氨基糖苷类头霉素类大环内酯类碳青霉烯类四环素类酶抑制剂类抗菌药---利福霉素类糖肽类合成抗细菌药------喹诺酮类合成抗菌药-------合成真菌药--------合成抗细菌药-----恶唑烷酮类2021/7/25GONGLU15熟悉不同部位感染的病原菌社区常见细菌感染性疾病2021/7/25GONGLU17社区常见细菌感染性疾病急性细菌性上呼吸道感染急性细菌性下呼吸道感染消化道感染及腹腔感染尿路感染皮肤及软组织感染败血症及感染性心内膜炎细菌性脑膜炎及脑脓肿2021/7/25GONGLU18CAP初始经验性抗感染治疗建议不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年

7、、无基础疾病患者肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等（1）青霉素类（阿莫西林、青霉素等）；（2）多西环素（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）第一代或第二代头孢菌素（头孢克洛）；（5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代头孢菌素（头孢克洛、头孢呋辛、头孢丙烯、等）单用或联合大环内酯类；（2）β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸